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Trisomique et alors ?
20 mars 2012
Journée mondiale de la trisomie

http://www.trisomiqueetalors.com/


http:// www.t21.ch/t21_ temoignages. htm

retour cours spécialité TS, accueil, panorama


Le diagnostic d'une anomalie chromosomique :
la trisomie 21

Campagne 2014 :
chère future maman (en anglais)

vidéo : http://www.youtube.com/watch?v=Ju-q4OnBtNU


 
image: http://formation.etud.u-psud.fr/ biologie/genetique/ mutations/imag/ trisomie21.jpg


1 - Maladie
2 - Comprendre et soigner
3 - Comment et pourquoi diagnostiquer ?




Sources:
* pour des connaissances scolaires voir le site de Jussieu: http://www.snv.jussieu.fr/vie/documents/T21/T21.htm
* pour la législation, la recherche, le débat de société voir notamment
http://www.genethique.org/
mais les sites d'information scientifique pour une médiatisation de plus haut niveau (par exemple pour les enseignants) manquent ; - en français:
http://atlasgeneticsoncology.org /Educ/ PolyTri21Fr.html
- en anglais on peut consulter la page de l'OMIM
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/ dispomim.cgi?id=190685
* pour une intéressante conférence
(durée : 53 min , 1h12 en comptant les questions-réponses) dans le cadre de Science débats sur la Montagne Sainte Geneviève: Du mongolisme à la trisomie 21: déchiffrage d'une maladie complexe, par Jacqueline London-Girard (univ. Paris VII) le 28 janvier 2003 accessible sur internet sur le site de la diffusion des savoirs de l'ENS (http://www.diffusion.ens.fr /index.php?res=conf& idconf=104)







1 - le diagnostic chez l'enfant et l'établissement historique d'un lien entre la maladie (syndrome de Down) et des anomalies chromosomiques touchant principalement la paire 21.




symptômes et récurrence


En 1959, Lejeune, Gautier et Turpin, attribuent le « mongolisme » ou «syndrome de Down » à la présence d'un chromosome 21 en triple exemplaire dans les cellules des patients: c'est le premier cas de maladie chromosomique humaine.


L'enfant trisomique 21 est petit, les membres sont courts; l'hypotonie est constante. Les téguments et les phanères sont de mauvaise qualité. Le visage est rond; les fentes palpébrales sont obliques en haut et en dehors; le nez est court et tronqué; les oreilles, d'implantation normale, sont petites et l'audition est fréquemment mauvaise (ce que l'on a reconnu très tard) ; la bouche est petite, les lèvres épaisses et fendillées; la langue souvent protuse a un aspect uniforme dû à une glossite. Les mains sont courtes et trapues, en battoir, et les plis de flexion, lorsqu'ils sont confondus, réalisent le «pli palmaire transverse unique» très évocateur. Les cardiopathies se rencontrent dans 30 à 50% des cas. La non fermeture du canal atrio-ventriculaire est le type le plus habituel.


Le retard mental est constant et s'accentue avec l'âge. Le développement psychomoteur est ralenti dans son ensemble, les fonctions intellectuelles sont globalement atteintes avec dégression des facultés d'abstraction. Le quotient intellectuel dépasse rarement 60. L'affectivité est généralement respectée.
Les femmes trisomiques ont un fonctionnement sexuel normal et les garçons sont pratiquement tous stériles.






L'étude chromosomique permet de distinguer trois grands types d'anomalies dans la maladie: la trisomie 21 libre, la trisomie par translocation et la trisomie 21 en mosaïque. Il existe quelques cas de maladie sans trisomie.


- La trisomie touche le plus souvent toutes les cellules du fœtus.
La trisomie libre est de beaucoup la plus fréquente et s'observe dans 94% des cas. Le caryotype de toutes les cellules comporte 47 chromosomes dont 3 chromosomes 21 (elle est d'origine maternelle dans 95% avec non disjonction en méïose I, et 5% d'origine paternelle avec non disjonction en méïose II,
chiffres de la conférence citée plus haut, pour d'autres données concordantes voir par exemple http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ dispomim.cgi?id=190685 paragraphe Origin of free trisomy 21). Les translocations responsables de trisomie 21 s'observent dans 4% des cas. Elles intéressent le chromosome 21 et le plus souvent un chromosome acrocentrique D ou G (voir ancien cours de spécialité sur le caryotype). Toutes ces translocations peuvent être familiales ou sporadiques d'où la nécessité absolue de faire l'étude du caryotype des parents.
- La trisomie en mosaïque est rencontrée dans 2% des cas : certaines cellules de l'organisme ont un caryotype normal, d'autres sont trisomiques.
- Enfin il existe des trisomies qui touchent les cellules du placenta (partiellement ou en totalité) mais non le fœtus, ce qui conduit à des erreurs de diagnostic lorsque l'on prélève des cellules placentaires (choriocentèse)..




La récurrence familiale de la trisomie 21 demeure une éventualité exceptionnelle; cependant, après avoir éliminé les translocations et les mosaïques parentales, on peut estimer que le risque de récurrence est de 1 p. 100 environ.



Le seul facteur de risque reconnu est l'âge de la mère.



Grâce aux développements de la cytogénétique et du clonage positionnel, les cartes génétiques et physiques du chromosome 21 ont été obtenues au début des années 1990. En 2000, 225 gènes étaient ± identifiés. On en compte aujourd'hui 265. Le chromosome devrait en contenir environ 280.


Il est à noter que seulement 3% de la séquence étudiée (uniquement le bras long) code pour des protéines, 38% de la séquence correspondant à des zones répétées, le reste à des introns ou à de l'ADN de fonction inconnue. De plus, la densité génique est très variable sur le bras long connu (pour deux régions de même taille, la plus éloignée en contient 60 alors que la plus proche du centromère en contient moins de 10).


S'il reste beaucoup de travail pour comprendre les fonctions de ces gènes et leur rôle respectif dans la trisomie 21, les chercheurs disposent actuellement de modèles murins puissants : souris transgéniques pour un ou plusieurs gènes et trois types de souris trisomiques 16 partielles. En parallèle, l'application de technologies récentes, à partir du transcriptome et du protéome, a permis de mettre en évidence des modifications du développement et de la signalisation qui semblent spécifiques à la trisomie 21.

Il est clair que les multiples aspects de cette maladie sont de mieux en mieux répertoriés et étudiés et quoique encore partielles, des voies thérapeutiques sont envisageables.






2. Comprendre et soigner




maladie chromosomique ou maladie du développement?


En trouvant une anomalie chromosomique associée au syndrome on a trop vite voulu en faire une cause. Je suis bien plus prudent en tant qu'enseignant sur cette question (voir cours de seconde sur les chromosomes et leur rapport avec l'espèce).


Comment se déroule une mitose avec 24 chromosomes ?
Pourquoi une cellule trisomique donnerait-elle une autre cellule trisomique ?

Si l'anomalie chromosomique est d'origine méiotique (ou mitotique parentale) il faudrait alors imaginer que les cellules embryonnaires trisomiques vont toutes se diviser de façon anormale en propageant cette trisomie. Chez les végétaux il est fréquent que l'on ait des polyploïdies stables mais les lignées de cellules trisomiques humaines (que l'on connaît en laboratoire) présentent des particularités que l'on étudie. La division d'une cellule trisomique est en soi un sujet de recherche.
(Comment les cellules se multiplient-elles ? et cours de seconde)


le traitement du syndrome de Down


Pour la recherche voir le site de la Fondation Jérôme Lejeune (http://www.fondationlejeune.org/ PlanSite.asp).



Les cardiopathies peuvent être opérées (notamment dans la première année la non fermeture du canal atrio-ventriculaire).


Le traitement antibiotique des maladies de la petite enfance est le second facteur principal qui a permis aux 60.000 trisomiques français d'atteindre depuis environ l'année 2000 une espérance de vie de 70 ans (alors qu'elle était de 15 ans au début de la découverte de la maladie). Il est à noter que les trisomiques semblent aussi protégés naturellement contre certaines maladies comme de nombreux cancers.


Il faut combattre l'hypotonie à l'aide d'une éducation motrice spécifique (language (orthophoniste), équilibre, gestes précis...) et... patiente. Une éducation appropriée permet une intégration à la vie de société et l'apprentissage de petits métiers manuels effectués en ateliers surveillés.




causes ?


Deux hypothèses (non incompatibles mais qui relèvent de 2 démarches différentes : voir par exemple Pritchard, M.A. and Kola, I. (1999) The 'gene dosage effect' hypothesis versus the 'amplified developmental instability' hypothesis in Down syndrome. J. Neural Transm. Suppl., 57, 293&endash;303) sur les causes de la trisomie:


* l'amplification de l'instabilité:
Cette thèse, soutenue par un américain .... repose sur l'idée d'une instabilité mise en place au cours du développement (par différents facteurs de risque) qui aboutit à la mise en place d'une homéostasie déséquilibrée par rapport aux fonctions normales.
Trois arguments en faveur de cette hypothèse : les traits des trisomiques sont tous présents dans la population normale dans d'autres maladies, ce n'est que l'accumulation des traits qui conduit à la pathologie, les anomalies du cervelet sont présentes dans d'autres pathologies d'origine génétique ou pharmacologique.


* le dosage génique
Cette thèse, sur laquelle travaillent la majorité des spécialistes, repose sur une origine génétique de la maladie, associée à la présence en 3 exemplaires de certains gènes.
Les arguments en faveur de cette thèse sont par exemple les trisomies partielles (présence des traits malgré le fait que la trisomie ne touche qu'une toute petite région du chromosome 21 (région nommée DCR), connue chez quelques dizaines de patients) ou les souris trisomiques 16 partielles.

pistes







C'est en 2012 que je trouve le premier article de vulgarisation qui ose parler d'une cause cytologique pour l'origine de la trisomie alors que c'est à l'évidence la voie qui aurait du être principalement explorée : l'erreur portant sur le nombre de chromosomes trouve son origine dans le déplacement des chromosomes par les microtubules lors de la division. Pourquoi avoir attendu si longtemps ? D'abord parce que l'on pouvait pas suivre la méïose pour plusieurs raisons mais une des principales est que l'ovocyte est une cellule gigantesque et ce fût une prouesse technologique que d'arriver à y trouver et à y suivre les chromosomes lors de la méïose;cela a nécessité la mise au point d'un microscope guidé par ordinateur.


C'est Tomoya (Tomo) Kitajima au sein du laboratoire de Jan Ellenberg (EMBL), qui a suivi pour la première fois les 10 heures de la double division sexuelle de la méiose. Un article de vulgarisation très accessible reprenant ces résultats a été publié dans Science in School n°25 (anglais; traduction provisoire).

À voir sur Youtube

Prépositionnement des chromosomes sur un tore.
Les kinétochores sont en vert et les fibres fusoriales (mirotubules) en rouge). Cette vidéo a été tournée lors de méIoses dans un ovaire.

Les chercheurs ont trouvé que :
- les microtubules qui croissent à partir des centrosomes, mais de façon relativement désordonnée, vont se fixer aux kinétochores en "pêchant" de façon plus ou moins efficace les chromosomes (avec un système d'essai-erreur - 90% d'erreur au premier coup - 3 essais en moyenne par chromosome) ; les erreurs seraient moindre pour la mitose ;
- les microtubules poussent aussi les chromosomes pour les placer correctement sur un anneau (tore) au niveau du plan équatorial.

3 - Comment et pourquoi diagnostiquer ?




méthode de diagnostic de l'anomalie chez le fœtus, son intérêt et sa finalité


Étant donné que l'on ne peut pas soigner l'enfant in utero, le seul intérêt médical du diagnostic précoce est la connaissance (c'est donc bien un acte informatif qui entre dans ce que l'on appelle la médecine prédictive) qui permet de préparer la famille. Il faut cependant remarquer que l'attente d'un enfant trisomique peut être ressentie plus durement que son arrivée effective.

Il est clair qu'en France il existe une vraie carence dans l'espoir de SOIGNER les enfants trisomiques (l'aide de l'État à la recherche sur la trisomie va quasi exclusivement au dépistage !!!!).


Mais les abandons à la naissance d'enfant trisomiques (avec demande parfois d'accouchement rétrospectif sous X, hors des formes légales...) qui touchent 20 à 25 % des naissances trisomiques se font souvent sous le choc de l'annonce (http://www.gyneweb.fr/ sources/ congres/nice/ 97/t21 abandon.htm). Les adoptions d'enfants trisomiques abandonnés sont fréquentes (tapez "adoption trisomie 21" sous google... vous aurez des témoignages nombreux - http://www.emmanuel- sos-adoption.com/).


Un récent rapport de la Down Syndrome Education International met en évidence en Angleterre et au Pays de Galles que le nombre de trisomiques augmente malgré l'augmentation conséquente des avortements depuis 1992. Comme les tests sanguins sont inefficaces (95% de faux positifs) ils conduisent à une augmentation très importante des tests invasifs (caryotypage...) qui provoquent 1 à 2% d'avortements (du fait du geste invasif). Ce qui conduit à la mort "diagnostique" de 400 à 600 fœtus, par exemple en Angleterre sachant qu'au total 660 fœtus trisomiques sont tués chaque année. On a donc environ 2 fœtus sains tués pour 3 trisomiques tués (sur 5 fœtus tués 2 étaient sains et 3 étaient trisomiques). (brève génétique)

25/03/2010. Les dernières règles de dépistage de la trisomie (dont la qualité ne s'est pas pour autant améliorée) vont encore plus loin. On oblige clairement les médecins à proposer un dépistage. Le patient devra notifier son refus par écrit pour couvrir légalement le médecin... voir sur le site Liberté Politique.


Dans certains pays où l'avortement est légalisé, comme en France, il peut aussi être proposé de tuer l'enfant trisomique in utero. Je fais résolument partie de ceux qui pensent que l'on ne peut pas tuer un fœtus. Des fondations (http://www. fondationlejeune. org/), des associations, des familles luttent pour faire une place aux handicapés dans notre société.

En France on propose un diagnostic aux femmes lorsqu'elles sont considérées comme appartenant à un groupe présentant un risque supérieur à 1/250. Ce qui laisse environ 70% des trisomies non diagnostiquées. Étant donné qu'en France la majorité des trisomiques diagnostiqués avant la naissance sont tués, la majorité des trisomiques naissent de femmes n'ayant pas eu de diagnostic de la trisomie. C'est une justification irrecevable du dépistage généralisé (ou au moins étendu) qui ne peut qu'augmenter le nombre d'avortements volontaires et involontaires.




méthode indirecte de diagnostic par des marqueurs sériques chez la mère


Avertissement: en 2007, il est devenu clair pour la majeure partie des scientifiques impliqués dans la lutte contre la trisomie que les marqueurs sériques sont considérés comme inefficaces (98% de cas positifs correspondent à des faux positifs) et dangereux (psychologiquement pour la mère, surtout dans la relation mère-enfant). L'échographie (avec la clarté nucale) est devenu, avec ses progrès, l'outil de diagnostic le plus fiable.
Mais en 2010 les marqueurs sériques sont de nouveau rendus obligatoires par décret dans tout test de dépistage (voir site Liberté Politique.)
01/2011 -Un collectif de professionnels de la santé s'est formé pour résister à la pression politico-financière eugénique:
http://www.sauverlamedecineprenatale.org/ (Comité pour sauver la médecine prénatale).



Le lien le plus sûr est établi avec l'âge de la mère et la fréquence de la trisomie (le tableau ci-dessous présente des statistiques pour l'Europe occidentale). L'explication la plus courante consiste à affirmer que l'utérus maternel devient de moins en moins sélectif avec l'âge et qu'il n'empêche plus les embryons anormaux de nidifier. L'explication reposant sur le vieillissement des ovocytes semble plus difficilement recevable. En effet, la méiose, dont les anomalies sont directement responsables des non-disjonctions chromosomiques, ayant commencé pendant la période embryonnaire et non au cours de la vie de la femme (ovocytes I bloqués en prophase de 1ère division de méiose). La première division de méiose se continue 12 h avant l'ovulation et c'est un ovocyte II bloqué à la métaphase de 2ème division qui est ovulé. La méiose ne se terminant que s'il y a fécondation. Au regard de ce long laps de temps (naissance-ovulation) de blocage le rallongement de cette période d'attente n'est peut-être pas significatif en tout cas il n'est pas qualitativement différent chez une mère âgée. Cependant, sur le stock d'ovocytes susceptibles de donner des embryons trisomiques, il pourrait y avoir une sélection plus ou moins importante selon l'âge.

20 ans
25 ans
30 ans
35 ans
37 ans
42 ans
45 ans
1/2300
1/1600
1/1000
1/500
1/300
1/100
1/60
0,4‰
0,6‰
1,0‰
2,0‰
3,3‰
10,0‰
16,7‰

Âge de la mère
Risque
Âge de la mère
Risque
Âge de la mère
Risque
20
1/1537
27
1/1249
34
1/532
21
1/1518
28
1/1165
35
1/427
22
1/1495
29
1/1070
36
1/344
23
1/1465
30
1/965
37
1/273
24
1/1427
31
1/853
38
1/214
25
1/1379
32
1/739
39
1/166
26
1/1320
33
1/658
40
1/128
(source: F. Muller, in tpe de 1èreS: http://www.ac-versailles.fr /tpe/ serie-s/risque2/ %E9valuer%20 un%20 risque.html)


En 1984 le premier lien est établi par Merkatz entre trisomie 21 fœtale et taux de l'alphafœtoprotéine (AFP) chez le mère; depuis on a étudié la gonadotrophine chorionique (hCG), l'œstriol, la fraction ß libre de l'hCG. L'hCG reste le marqueur le plus discriminant, combiné à l'âge de la mère.
(Nathan p 93 et article: Dépistage des grossesses à risque accru de trisomie 21 fœtale; Étude prospective portant sur 24.000 patientes, F. Muller et A. Boue, Médecine fœtale, juin 1992 in Génétique humaine, Jean-Louis Serre et Josué Feingold, Dossier INSERM Nathan, 1993)


Résultats d'une étude prospective en France de 1988 à 1990 visant à prouver qu'une étude des marqueurs sériques chez les femmes âgées de moins de 38 ans permettront de détecter 60% des trisomies...(en combinant hCG et âge maternel)

âge maternel
nombre de patientes testées
seuil d'hCG* sérique considéré comme marqueur d'un risque élevé de trisomie
nombre de patientes sélectionnées pour réaliser un caryotype
nombre de trisomies 21
nombre de trisomies 21 avec un taux d'hCG supérieur au seuil
nombre de trisomies 21 avec un taux d'hCG inférieur au seuil
< 30 ans
9699
95°percentile
485 (5%)
14 (1,4‰)
6 (43%)
8 (57%)
30-34 ans
7173
95°percentile
359 (5%)
13 (1,8‰)
9 (69%)
4 (31%)
35-36 ans
2847
80°percentile
569 (20%)
10 (3,5‰)
7 (70%)
3 (30%)
37 ans
1305
70°percentile
391 (30%)
12 (9,2‰)
9 (75%)
3 (30%)
totaux
21024**

1804
49 (2,3‰)
31 (63%)
18 (37%)

* le seuil n'est pas un taux d'hCG fixe mais celui qui correspond à un nombre de femmes (95° percentile) puisque les femmes ont été rangées par taux d'hCG croissant et que l'on prend les 5% de femmes qui ont les taux les plus élevés.
**24 079 tests mais on a exclu les grossesses multiples et les patientes se situant avant 14 semaines d'aménorrhée et après 20 semaines d'aménorrhée

ce qui fait 49 trisomies 21 (1/429 de prévalence) dont 27 chez les patientes de moins de 35 ans (prévalence 1/624)

ATTENTION, LE RISQUE TRISOMIQUE RESTE INFÉRIEUR A 1% AVANT 37 ANS (voir ci-dessus et tableau général), IL NE JUSTIFIE JAMAIS L'AMNIOCENTÈSE AVEC UN RISQUE DE 1% DE FAUSSE COUCHE (?), SOIT UN RISQUE de 1 SUR 2 (50%) DE TUER UN FOETUS NON TRISOMIQUE.

Il est clair que le premier marqueur est l'âge, même s'il faut noter que l'échantillon de femmes va en s'amenuisant puisque 10 fois moins de femmes de 37 ans que de femmes de moins de 30 ans sont testées...

plus de 38 ans

2434 patientes pour lesquelles les résultats ne sont pas présentés...

autres anomalies chromosomiques observées


trisomie 18
trisomie 13
triploïdie
délétion 5p (maladie du cri du chat)
45, X
47,XXX et 47,XXY
hCG > seuil
5
5
2
1
1
5
hCG normale
5
2


1

hCG < 5°percentile
12

2



totaux
22
7
4
1
2
5

hCG sérique maternelle
nombre d'issues connues
fausses couches "spontanées"
mort in utero
mort périnatale
total décès
interruption de grossesse
caryotype normal
sans caryotype
anomalie chromosomique
autre cause
> 95°percentile
1092
15
15
4
7
41 (4%)
26
14
normale
19667
24
135
65
68
292 (1%)
62
56
< 5° percentile
1092
3
24
1
9
37 (3%)
32
6
totaux
21851
42
174
70
84
370 (2%)
120
76
216 (1%)
196 (1%)

L'étude présentée ne met pas en évidence le risque de 1% attribué à la mort fœtale à la suite du prélèvement de l'amniocentèse, à moins que l'on considère les fausses couches spontanées comme liées à ce risque. Pour cela il faut comparer les femmes avec et sans amniocentèse pour une même tranche d'âge. Mais le chiffre n'est pas accessible puisque (toutes ?) les femmes dont le fœtus a été détecté comme présentant une anomalie chromosomique ont demandé une interruption de grossesse. On ne connaît donc pas pour elles la suite naturelle du geste de l'amniocentèse. On ne sait pas non plus si la fausse couche qui aurait pu suivre n'aurait pas été non plus due à l'anomalie chromosomique détectée. On aurait aimé connaître le caryotype des fœtus morts mais il ne faut pas oublier que cette technique ne peut se réaliser que sur des cellules vivantes (sauf techniques très complexes associant des marqueurs spécifiques de chaque chromosome).

AFP sérique maternelle
nombre de cas de trisomie
< 5°percentile
9 (11%)
> 5° percentile < 50°percentile
2 (2%)
> 50° percentile
72 (87%)
total
83
L'efficacité du dosage de l'AFP sérique maternelle est très faible. Il est normalement utilisé pour la détection du spina bifida (dans le pays anglo-saxons). L'étude présentée ici cherchait à mettre en évidence que en fixant le seuil des amniocentèses aux 5% des AFP les plus basses, on détecterait 20 à 25% des trisomies. Ce qui n'a pas été le cas.
24079 patientes
défaut de fermeture du tube neural
anencéphalies (diagnostiquées par échographie)
spina bifida
non diagnostiquées par échographie
diagnostiquées par échographie
anomalies détectées sur les 22393 issues connues
11 (0,5‰)
4 (0,2‰)
3 (0,1‰)
4 (0,2‰)


Dosage de l'hCG entre 14 et 19 semaines d'aménorrhée chez les 83 patientes où un cas de trisomie 21 a été détecté par caryotype.
La zone à risque pour la trisomie 21 a été fixée comme suit/
- au-delà du 95°percentile pour les femmes de moins de 35 ans
- au-delà du 80° percentile entre 35 et 36 ans
- au-delà du 70°percentile à 37 ans.

Dosage de l'AFP (alphafœtoptotéine) entre 14 et 19 semaines d'aménorrhée chez les 83 patientes où un cas de trisomie 21 a été détecté ensuite par caryotype.
La zone à risque pour la trisomie 21 est celle située en-dessous du 5°percentile.

Un percentile est utilisé en statistique et indique une partie valant 1% d'un élément donné. Pour les substances dosées ici il faut une référence calculée sur un certain nombre de femmes, d'un certain âge, à une certaine époque, avec certaines trousses...bref, ce n'est pas mon domaine.

Ces courbes ne sont pas utilisées directement mais on a construit des courbes statistiques d'écart à la moyenne (Nathan p 93).

La médiane partage une population en deux effectifs de même dimension. Ce n'est pas une mesure mais un classement. Comme le taux d'hCG est supposée être une variable continue, il est nécessaire de déterminer des classes , dont avant tout celle de la médiane.

 
Un exemple théorique d'utilisation des courbes statistiques présentées dans le Nathan p 93...

Sur le site (http://www.ac-versailles.fr/tpe/ serie-s/risque2/% E9valuer%20 un%20 risque.html) des élèves se sont efforcés, lors d'un TPE de calculer la pertinence du test. C'est un travail très utile mais de nombreux problèmes se posent. Leurs calculs de sensibilité me semblent erronés car pour qu'ils soient valables il faut connaître le nombre de faux négatifs (voir page sur les statistiques; pour notre problème il faudrait considérer les femmes ayant eu un enfant trisomique alors que leur risque était évalué à moins de 1/250; ce chiffre n'étant pas accessible sur l'ensemble de la population puisque l'on ne fait le test des marqueurs sériques qu'à une toute petite frange de la population... c'est encore une fois un problème de population de référence; ce qui serait accessible est la sensibilité du test au sein de la population testée). Comme malheureusement ils ne fournissent pas les chiffres sur lesquels ils ont travaillé on ne peut pas revoir leurs calculs. De plus ils considèrent deux facteurs de façon inséparable: les marqueurs sériques et l'âge de la mère. Or, il eut été encore plus intéressant de calculer la pertinence de chaque test pris séparément: l'âge de la mère pris comme seul facteur déterminant le risque et le taux d'hCG (ou AFP ou...) pris comme seul facteur déterminant le risque. Puis de comparer. Ce qui n'est pas possible sans les valeurs inaccessibles sans les sources... J'ai même lu dans certains articles de médecins que l'âge de la femme était un mauvais critère alors que les marqueurs sériques, associés à l'âge de la femme sont un excellent critère. C'est une surprenante manière de voir lorsque l'on voit que les marqueurs sériques seuls sont inutilisables. L'important est bien de se poser la question de la relation de causalité physiologique entre chaque critère et la trisomie.

Quelques problèmes (je précise que ces idées viennent de MM. Serre et Feingold):

  • L'hCG est une hormone qui est extraite ou produite par des organismes vivants et donc il n'existe pas de standard pur. Selon les trousses de détection utilisées (6 ont été comparées), les écarts dans les dosages sont assez importants et rendent les conclusions de cet article peu sûres.
  • L'hCG est une hormone dont le taux varie fortement au cours de la grossesse et selon les personnes. On observe par exemple un décalage chez les femmes françaises noires (et peut-être d'origine asiatique aussi ?) par rapport aux blanches (???).
  • Puisque le taux d'hCG dépend fortement de l'âge du fœtus, il est aussi indispensable de déterminer avec précision la date de la gestation, ce qui n'est pas toujours facile à partir de l'échographie précoce de la 8ème semaine car les anomalies fœtales, notamment les trisomies 21 occasionnent des retards de croissance qui sont interprétées à tort comme des erreurs de date des dernières règles (trop précoces).
  • Il est parfois difficile de faire comprendre à une patiente (et à son conjoint...) la différence entre la détection de l'appartenance à un groupe à risque, précisé par les marqueurs sériques, et un diagnostic.