Je peux être malade

Cette partie est quasiment absente des programmes sous cette formulation. A mon avis, la principale raison en est que l'on identifie pas toujours clairement un appareil immunitaire, ou du moins, que tous les organes et les tissus qui concourent à cette fonction multiforme (défense de l'intégrité de l'organisme et défense vis-à-vis des organismes étrangers) ne sont pas présentés comme un unique appareil. Nous allons essayer d'y remédier en présenter UN APPAREIL IMMUNITAIRE. Ensuite, un deuxième écueil vient de ce que l'on ne sait pas trop où classer ces mécanismes de défense, même si tout le monde s'accorde plus ou moins à les placer dans le travail de relation. Comme je vous l'avais partiellement annoncé dans le chapitre précédent, nous allons faire du système immunitaire, LE SYSTÈME DE COMMUNICATION INTERNE, au même titre que le système nerveux qui est un système de communication externe, même si bien sûr il a des prolongements internes. Plus exactement on peut affirmer que la composante endocrine du système nerveux doit être intégrée au système immunitaire.
Enfin, une question majeure est que les concepts de santé, maladie... ne sont pas neutres et touchent à la médecine et à la politique (ou au moins au social). La santé est parfois perçue comme un droit, ce qui est absurde (c'est l'accès aux soins qui peut être un droit). D'autre part, on ne sait même pas définir cet état de façon définitive. Une carie est parfois considérée comme une maladie alors qu'elle est un état de santé beaucoup plus fréquent qu'une dent intègre ("saine"). On arrive rapidement au problème philosophique du normal et du pathologique. Je vous propose deux références : d'une part G. Canguilhem : "Le normal et le pathologique" dont voici la phrase conclusive : «En conclusion, nous pensons que la biologie humaine et la médecine sont des pièces nécessaires d'une « anthropologie », qu'elles n'ont jamais cessé de l'être, mais nous pensons aussi qu'il n'y a pas d'anthropologie qui ne suppose une morale, en sorte que toujours le concept du « normal », dans l'ordre humain, reste un concept normatif et de portée proprement philosophique. », ensuite l'Encyclopedia Universalis (articles santé, médecine, maladies.....le champ est vaste ; par exemple l'article "Santé" de Henri Pequignot, professeur de clinique médicale à la faculté de médecine de Paris-V, chef de service à l'hôpital Cochin..., à qui j'emprunterais les généralités de la première partie).

Pour les non-spécialistes vous vous attacherez peut-être cette année simplement à l'aspect pratique sans aller jusqu'aux concepts. Pour ceux qui ont déjà quelques notions d'immunité je pense qu'il serait intéressant que vous vous intéressiez aux concepts dès cette année. Pour ce qui est de l'aspect strictement "utilitaire" vis-à-vis du concours (qui n'existe pas à mon avis... il s'agit d'une formation de la personne à l'enseignement des sciences et non d'une corpus de savoirs... donc toute expérience est enrichissante), seules les parties 3 et 4 sont probablement susceptibles de constituer un "sujet" d'une question de concours, même si en cycle 2 et 3 lorsqu'on parle du "corps de l'enfant " et "l'éducation à la santé" et si l'on souhaite s'éloigner d'un discours creux, je ne vois pas comment on peut éviter de parler de l'immunité, au même titre que la circulation sanguine par exemple.

Cependant, comme il n'est pas nécessaire que vous ayez des connaissances précises sur les mécanismes immunitaires (et surtout cela me semble un peu trop vous demander, mais que les esprits curieux n'hésitent pas à se lancer dans cette étude passionnante), je ne traiterais ici que des concepts. Je vous renvoie pour des précisions aux deux exemples traités dans le cours de terminale : la tuberculose et une infection virale à herpès.

Nous allons d'abord essayer de définir la maladie avant d'essayer de définir la santé.

Une maladie est un dérèglement de l'état physiologique habituel d'un individu (qualifié de "bon état de santé"). La nosologie est la branche de la médecine qui étudie les caractères distinctifs des maladies et les classe. Certaines maladies peuvent être dues au dérèglement d'un seul organe mais plus fréquemment plusieurs organes sont impliqués. Les maladies peuvent aussi être parfois caractérisées par des critères biochimiques, eux-mêmes sous des contrôles génétiques. Mais le modèle qui a la faveur des médecins reste le modèle bactériologique ou viral : l'agent étant un virus pathogène, ou un viroïde (acide nucléique nu), ou un prion (protéine nue), ou encore un micro-organisme comme une bactérie ou un champignon, ou enfin un parasite comme certains unicellulaires et même certains animaux. Cependant, on emploiera, comme c'est l'usage, le terme très général d'agent pour désigner la cause directe d'une maladie que celle-ci soit une cause physique, chimique, un agent (viral), un micro-organisme ou un parasite. Dans une infection, un agent pathogène (du grec pathos = souffrir) pénètre dans l'organisme (dans le milieu intérieur) et s'y multiplie (ou y est multiplié). De nombreux micro-organismes non pathogènes lorsqu'ils restent dans le milieu extérieur ou le milieu externalisé (tube digestif, muqueuses...), deviennent pathogènes lorsqu'ils pénètrent dans le milieu intérieur. De nombreuses barrières (peau, sécrétions mais aussi comportement....) s'opposent à la pénétration des organismes dans le milieu intérieur. Le système immunitaire comprend: des cellules spécifiques d'une origine embryonnaire unique (foie, moelle rouge des os...) regroupés dans des organes à fonction spécifique (ganglions lymphatiques, rate, thymus...) ou dispersées (tissus lymphoïdes associés aux muqueuses) aux lieux des points d'entrée des antigènes Le système immunitaire est dynamique (toujours en mouvement) et d'autre part coordonné, enfin il est évolutif. Le dynamisme du système est essentiellement du aux deux appareils circulatoires sanguins et lymphatiques, mais aussi au fait que le système immunitaire est composé de cellules souvent isolées, capables de se déplacer activement et de changer de compartiment. Lorsqu'elles sont stockées dans des organes lymphoïdes périphériques, elles semblent intervenir dans la mémoire immunitaire (on garde en mémoire la nature chimique des antigènes auxquels on a été exposé au cours de notre vie, ce qui fait que la réponse immunitaire est plus rapide lorsque l'on est exposé pour la seconde fois au même agent). La coordination de la réponse se fait grâce à des contacts entre cellules immunitaires (la réponse immunitaire est locale, elle n'est pas la même selon le point de pénétration de l'Ag) Au cours de ces contacts de nombreuses substances informatives (cytokines) sont échangées. L'évolution du système immunitaire repose sur les différentes étapes de sa mise en place, la prise en compte de l'histoire individuelle, et surtout, la possibilité pour l'homme de le modifier à l'aide de vaccins, de sérums, de transplantations et autres applications médicales. Lors d'une réaction immunitaire, c'est-à-dire l'ensemble des réponses physiologiques de l'organisme lors de la pénétration d'un agent pathogène (antigène), on observe successivement: une inflammation, première phase localisée au point de pénétration de l'antigène, et qui conditionne toute la réponse immunitaire. Une phase de généralisation de la réponse se déroule ensuite dans les ganglions lymphatiques les plus proches pour ensuite se répandre dans tout l'organisme grâce aux appareils circulatoires sanguins et lymphatiques qui distribuent les cellules immunitaires stimulées. La plupart du temps des contrôles locaux suffisent à enrayer l'infection qui se termine par une élimination de l'agent et la cicatrisation de la plaie éventuelle. Parfois l'infection se généralise et la maladie s'installe. Des aides à la réponse immunitaire (sérums, vaccins, médicaments...) viennent efficacement seconder les cellules spécialisées.

1. maladies et microbes

(larges extraits de l'article "Santé" de Henri Pequignot (professeur de clinique médicale à la faculté de médecine de Paris-V, chef de service à l'hôpital Cochin) dans l'Encyclopedia Universalis)

a - des bases de nosologie...

La nosologie est la partie de la médecine qui étudie les caractères distinctifs des maladies et les classe.

Trois groupes de critères peuvent être dégagés :

• Les critères anatomo-pathologiques
  On identifie soit l'organe touché (maladies du foie, du cœur, du poumon), soit le type de lésion constatée : lésions prolifératives ou tumeurs (tumeurs bénignes, tumeurs malignes ou cancers), lésions inflammatoires et suppuratives, lésions dégénératives (celles-ci sont définies par l'absence de prolifération, d'inflammation et de suppuration, et par l'existence en revanche de surcharge ou tatouage par des produits qualitativement ou quantitativement anormaux). L'anatomie pathologique repose à la fois sur des observations macroscopiques que microscopiques ou encore histochimiques.
  «La classification anatomique a des limites. Il y a des maladies pour lesquelles on n'arrive pas à trouver un «siège», mais que l'on peut néanmoins individualiser. Il en est ainsi (...) du diabète; celui-ci a été connu au XVIIe siècle, le jour où un auteur anglais, Willis, s'est aperçu que les urines d'un malade étaient sucrées; dès le début du XIXe siècle, le diabète est bien isolé comme un trouble nutritionnel dans lequel le sujet élimine des quantités considérables de sucre dans les urines et a une teneur en sucre trop élevée dans son sang. Or, on ne parvient pas à localiser ce mal: les diabétiques qui meurent ont, certes, des lésions anatomiques multiples, qui sont des complications du diabète mais non sa cause. Durant tout le XIXe siècle, on a cherché ce siège; on a accusé le poumon; puis Claude Bernard a proposé le foie, contre Lancereaux qui dénonçait le pancréas; après le succès de la théorie pancréatique, on reconnaît le rôle d'autres glandes endocrines, puis la pluralité des diabètes sucrés.»
• Les critères biochimiques
  « Depuis quelques années, se construisent à la fois des chapitres de pathologie consacrés aux «erreurs biochimiques» de l'organisme et une physiologie tout ensemble cellulaire et globale dans laquelle l'«organe» anatomiquement défini perd sa prévalence. L'objet d'étude devient un cycle de transformations chimiques, en général cellulaires, gouvernées par des enzymes plus ou moins ubiquitaires ou localisées à des groupements cellulaires anatomiquement individualisés ou non. Beaucoup de ces maladies sont héréditaires et les théories génétiques modernes font correspondre à toute enzyme un gène et réciproquement. Mais des agents extérieurs (toxiques, virus) peuvent de la même manière créer une lésion biochimique de l'organisme. Ces maladies avaient porté le trouble, très tôt, dans la quiétude des classifications anatomiques, parce qu'elles alimentaient une discussion sur les rapports entre une lésion et les troubles fonctionnels constatés.»
• Le modèle bactériologique
  «La grande révolution a été l'apparition de la microbiologie, la révolution pasteurienne. En quelques années, on a trouvé la cause précise d'un grand nombre de tableaux morbides. Il faut cependant souligner que la révolution ainsi déclenchée a des origines antérieures à la bactériologie et a débordé le domaine des maladies infectieuses.
  Les bactériologistes ont eu à analyser des faits qui, avant eux, avaient été bien séparés les uns des autres. Par exemple, un clinicien français, P. Bretonneau, avait distingué, parmi les angines, les angines à fausses membranes et, parmi elles, la diphtérie. De même P. Louis avait isolé la fièvre typhoïde parmi les fièvres continues: il avait démontré qu'elle avait des symptômes originaux, des lésions anatomiques particulières sur l'intestin et qu'elle différait d'autres fièvres accompagnées d'obnubilation auxquelles on donnait aussi le nom de typhus. Ainsi les bactériologistes sont partis de faits déjà bien délimités. Le jour où ils ont su isoler et cultiver les germes, il leur a été facile de démontrer qu'on trouvait tel germe chez tels malades et jamais chez d'autres, et qu'on pouvait reproduire chez l'animal un processus semblable à la maladie humaine. Mais ce travail n'aurait pas été possible sans les descriptions anatomo-cliniques faites notamment par Bretonneau; elles montraient qu'on pouvait isoler les maladies les unes des autres; à ces entités différentes, les bactériologistes ont trouvé des causes différentes.
  Le travail des bactériologistes a eu des conséquences en dehors du domaine des maladies infectieuses. Dans les traités antérieurs au XIXe siècle, le chapitre «Causes des maladies» n'est qu'un fatras, une honte rétrospective de l'esprit humain; on accumulait séries causales et affirmations sans aucun début de preuves. Grâce à l'essor de la microbiologie, certains chapitres ont acquis une parfaite clarté: la typhoïde par exemple est due à un germe mobile, cilié, prenant tel colorant, faisant fermenter tel sucre dans tel milieu de culture, inoculable à tel animal; ce germe a tel habitat; il infecte l'homme par voie digestive; les malades, porteurs de germes, sont le point de départ de contagions.
  Cette clarté a été une dure leçon, et c'est vers ce modèle qu'ont tendu peu à peu les chapitres d'étiologie des traités.»

Les difficultés de la nosologie
« La réalité nosologique n'est malheureusement pas plus unilinéaire. De multiples causes peuvent déclencher un mécanisme pathogénique analogue, des mécanismes différents peuvent provoquer les mêmes lésions (c'est pour cela que les classifications anatomo-pathologiques gardent leur valeur et qu'il y a encore des maladies du foie, du cerveau ou du rein). D'une manière imagée, l'organisme a un petit nombre de réponses possibles à des agressions très variées. L'oblitération d'une artère cérébrale provoque un ramollissement cérébral; la maladie dépend de la localisation du processus, non de la cause qui a oblitéré l'artère. Dans ces cas, l'objet de la science est de constituer un tableau anatomique dégagé de l'étiologie. Dans d'autres cas, il est nécessaire et légitime de s'arrêter au niveau d'ensembles symptomatiques (déshydratation, rétention hydrosaline ou œdème, coma), qui ont une existence propre, clinique, diagnostique, thérapeutique, indépendamment des mécanismes et des étiologies.
Ainsi un traité de pathologie comprend l'exposé continu et coordonné de maladies qui ne sont pas sur le même plan. Ce sont des têtes de chapitre légitimes, mais les unes sont des descriptions qui comportent toute la série des rubriques du tableau, les autres comportent une série moins longue. S'il est inévitable d'appeler «maladies» la typhoïde, le diabète et la cirrhose du foie, ce terme de maladie recouvre quelque chose d'un peu différent dans ces trois cas. On parle quelquefois de syndromes pour désigner les séries verticales qui ne remontent pas tout à fait jusqu'en haut mais s'arrêtent à une des lignes horizontales du tableau (physiopathologie, anatomie pathologique, pathogénie). On emploie ce terme chaque fois que le raisonnement se fait en deux temps: diagnostic du syndrome, puis de sa cause. On fera par exemple le diagnostic de compression de la moelle (syndrome), puis de neurinome ou de tuberculose vertébrale (maladies causes du syndrome).»

b - les causes des maladies

« Certaines maladies sont tellement semblables chez tous les individus qu'elles évoquent «quelque chose» d'extérieur qui s'abat sur les hommes. D'autres paraissent en rapport avec «quelque chose» situé à l'intérieur du malade, soit qu'un accident de la vie extérieure, commun à toute l'humanité, ne rende malade qu'un petit nombre de personnes, soit que la preuve de son effet nocif ne puisse être faite. Toutefois, l'opposition de l'individu et de son milieu est une pure abstraction: un individu n'a pas d'existence réelle en dehors d'un milieu défini.»

Comme il est nécessaire de bien fixer le vocabulaire, voici les termes employés pour définir les relations entre organismes vivants :

• Causes externes
  «Certains agents physiques  (variations de pression, de température, radiations ionisantes) sont pathogènes. (...) Les agents chimiques sont connus depuis très longtemps (la préparation des poisons n'est-elle pas une des plus anciennes industries de l'humanité?).»
  

  Les organismes ou les molécules à l'origine de maladies (pathogènes) peuvent prendre plusieurs noms : on a pris l'habitude de parler d'agent pour les virus pathogènes (ou les viroïdes (acides nucléiques nus) ou les prions (protéines nues), de micro-organismes pour les bactéries et les champignons, de parasites pour les unicellulaires et les animaux. Cependant, on emploiera, comme c'est l'usage, le terme très général d'agent pour désigner la cause directe d'une maladie que celle-ci soit une cause physique, chimique, un agent (viral), un micro-organisme ou un parasite.

• Causes internes
  • Allergie et immunité
    «La maladie nécessite toujours une complicité de l'organisme.» On verra que l'organisme humain est un véritable milieu de vie. La plupart des organismes hébergés ne sont pas pathogènes. S'ils passent dans le milieu intérieur ils sont éliminés (mais dans ce cas ils déterminent une réaction immunitaire, de défense). « Allergie veut dire étymologiquement: «réaction autre», «réaction nouvelle». Les termes de "maladies par sensibilisation" et de "maladies allergiques" sont presque synonymes. Une réaction inflammatoire (c'est-à-dire une maladie) apparaît au contact d'un agent extérieur, longtemps bien supporté. Ce contact est devenu une agression, parce que l'organisme a changé. La particularité des maladies allergiques, par rapport aux affections dans lesquelles le rôle de l'agent extérieur est prédominant, tient à ce que la réaction de l'organisme est monomorphe: les personnes sensibilisées réagissent au niveau de la peau par une urticaire ou un eczéma, au niveau des bronches par une crise d'asthme, au niveau de la muqueuse nasale par un corysa. La lésion est spécifique du mécanisme, mais elle ne l'est ni de l'individu ni de l'agent promoteur.»
  • L'héréditaire et le congénital
    Les affections héréditaires doivent être distinguées des affections congénitales. On appelle «maladie congénitale» toute maladie constatable à la naissance. Ce qui est congénital n'est pas nécessairement héréditaire. Deux types de maladies acquises sont constables dès la naissance: les embryopathies, c'est-à-dire les maladies qui ont frappé le fœtus in utero  (carences, intoxications, maladies microbiennes ou virus d'origine maternelle), et la pathologie en rapport avec les traumatismes de la naissance mécaniques ou chimiques (anoxie fœtale lors de l'accouchement). Par ailleurs, tout ce qui est héréditaire n'est pas congénital. Certaines maladies héréditaires ne se révèlent que tardivement: des maladies hérédo-dégénératives du système nerveux n'apparaissent qu'à l'âge de cinquante ou soixante ans.
    On réserve le nom de maladies héréditaires aux seuls cas où interviennent les mécanismes de transmission génétique, c'est-à-dire mendéliens; on distingue deux grands types de maladies héréditaires: les lésions anatomiques (polydactylie) et les lésions biochimiques (hémophilie).» Ces questions sont discutées dans le cours de spécialité de TS.
  • Le fonctionnel, le lésionnel et le psychosomatique
    « René Leriche a beaucoup insisté, au début du XXe siècle, sur les lésions anatomiques locales qui pouvaient succéder à des troubles fonctionnels purs, par exemple les petites nécroses des doigts succédant aux spasmes artériolaires dans la maladie de Raynaud. Il a de même montré que l'importance de la réaction vasculo-nerveuse après un traumatisme tendait à aggraver les lésions locales. On connaît mieux maintenant les conséquences générales des troubles métaboliques, et c'est ainsi qu'agissent des causes physiques comme la chaleur ou la déshydratation. Les modifications neuro-végétatives et endocriniennes, coordonnées sans doute au niveau de l'hypothalamus et qui accompagnent les incidents de la vie émotionnelle et sensorielle de l'organisme, permettent de penser que la vie affective peut créer des troubles fonctionnels. Ainsi apparaît la possibilité théorique que des événements affectifs, par l'intermédiaire de mécanismes hypothalamiques, endocriniens et neuro-végétatifs, soient à l'origine de troubles fonctionnels et aboutissent à des lésions. Sur cette séquence est bâtie la pathologie psychosomatique. Le rôle de facteurs affectivo-émotionnels dans le déclenchement d'affections comme l'asthme, la maladie de Basedow ou certaines dermatoses a été solidement soutenu. Toutefois, cette étiologie n'a été démontrée en toute rigueur que dans un très petit nombre de maladies. Le succès thérapeutique des méthodes psychologiques n'a, en effet, aucune valeur démonstrative; le fait qu'une psychothérapie guérisse un malade ne signifie pas que l'étiologie de cette maladie soit psychogène (exemple: les verrues). D'autre part, ces études étiologiques nécessitent une rigueur qui est difficile à obtenir dans un domaine qui rejoint la tendance naturelle du médecin et du malade à accuser de tout ce qui leur arrive de fâcheux les événements de la vie.»
  • Séries étiologiques
    « Un certain nombre de maladies, peut-être la majorité d'entre elles, sont dues à une cascade de causes. L'exemple classique est celui du cancer de la mamelle de la souris. Il provient d'un virus (virus de Bittner) qui infecte le souriceau à la naissance; il est transmis par le lait maternel. Dans un certain sens, ce virus est la cause de ce cancer. Mais celui-ci n'apparaît que dans certaines lignées. Il y a donc un facteur héréditaire. On a pu, par des croisements, préparer des souches de souris résistantes à 100% et des souches de souris atteintes à 100%. Le cancer n'apparaît, d'autre part, que chez la femelle, mais on peut le faire apparaître chez le mâle par castration et administration d'hormones femelles: il y a donc un facteur endocrinien. Enfin, comme il n'apparaît qu'à un certain âge, il existe un temps de maturation préalable à la cancérisation.
    Les maladies dégénératives et les tumeurs définies plus haut sur le plan anatomique sont probablement le fruit de séries de cet ordre. Nous en avons décrit un exemple pour le cancer; prenons une affection dégénérative telle qu'une arthrose: elle apparaît comme la résultante mécanique du surmenage d'une articulation, malformée souvent, soumise dans d'autres cas à un régime de pressions trop élevées, à la suite d'une déformation acquise ou d'efforts anormaux (et peut-être sur un terrain biologique particulier).
    Cette notion de séries étiologiques a aussi un aspect sociologique. L'analyse théorique d'un cas particulier montrera la complexité du problème.
    Un individu meurt du tétanos. La cause du tétanos est le bacille de Nicolaïer. Mais, d'un autre point de vue, la cause peut aussi être une blessure de guerre, un accident de travail agricole, un accident de voie publique. On peut accuser le médecin qui n'a pas fait de sérum antitétanique préventif. Le fautif peut être le malade qui a refusé l'injection et, de plus, ne s'était pas soumis à l'obligation de la vaccination antitétanique; parfois, tel voisin, camarade ou ami l'avait encouragé à ne pas se laisser vacciner. Selon le point de vue, cet homme sera victime de la guerre, de sa profession, de sa secte ou d'une négligence professionnelle, et le bacille de Nicolaïer rétrogradera ainsi au rang d'un moyen. L'homme de science, lui, considère le bacille et sa toxine. C'est sur ce plan d'ailleurs qu'il doit et qu'il peut agir. Pour le public, le problème est tout autre. Le bacille de Nicolaïer l'intéresse moins que les autres causes. Il y a souvent, en effet, un intérêt social à trouver un responsable, à lui faire assumer la charge de l'accident. Le responsable attaqué a intérêt à faire rejaillir la responsabilité sur un autre. Ainsi, l'étude scientifique des causes de la maladie fait-elle moins de bruit, dans les préoccupations des foules et dans le psychisme même des malades, que le débat jamais complètement désintéressé du partage des responsabilités. La structure juridique des sociétés a même aggravé cet état d'esprit. Certes le mouvement actuel de la science tend de plus en plus à aider les juristes eux-mêmes à sortir du débat de la découverte du responsable et à prévoir des mécanismes automatiques, prenant en charge les accidents de la vie humaine, sans chercher à savoir qui en est responsable: ainsi, on ne se demande plus si, dans un accident du travail, le patron, l'ouvrier, son voisin ou le constructeur de la machine sont coupables, mais on oblige tout le monde à être assuré pour que le dommage soit réparé. On essaie d'étudier scientifiquement l'outillage, les postes et les rythmes de travail, pour prévenir toute défaillance prévisible de la machine ou de la régulation psycho-nerveuse de l'homme.
    Cette sagesse ne s'est pas encore généralisée. Dans l'esprit des hommes du XXe siècle vivent encore quelques mythes sur l'origine des maladies; le malade a longtemps été tenu pour un coupable justement puni; par réaction, on en a fait ensuite une victime du milieu extérieur, considéré soit dans son caractère global (maladies de misère, maladies de civilisation), soit sous l'une de ses composantes (maladies professionnelles, maladies climatiques). C'est dans l'affinement de ce point de vue que l'étude scientifique prend sa revanche et qu'il faut revenir au biologique. Le concept de causes sociales de la maladie est très souvent employé. Peut-être faut-il attirer l'attention sur une confusion fréquente, cachée sous cette expression, entre des responsabilités sociales manifestement différentes: dans les chaînes étiologiques, un certain nombre de chaînons sont des faits sociaux. Ainsi, pour prendre le plus simple des exemples, la migration en masse d'une population crée des conditions de promiscuité favorables au développement de maladies infectieuses épidémiques. La mise en train d'un programme d'assainissement d'une région déterminée supprime une certaine pathologie et peut, d'ailleurs, en créer une autre. S'il existe sans aucun doute des maladies pour lesquelles on trouve ainsi des déterminismes sociaux précis, une corrélation sociale n'indique pas toujours une relation simple. Ainsi, l'augmentation régulière de la mortalité (et de la morbidité) par tumeurs malignes est un phénomène social, mais indirectement. Grâce à la suppression de plusieurs causes prématurées de mortalité et de morbidité &endash; notamment infectieuses &endash;, un plus grand nombre de gens dans les pays occidentaux arrivent à l'âge des tumeurs malignes. Le déterminisme et la responsabilité sociale sont très différents dans ce cas-là et dans celui d'une famine qui déclenche une mortalité accrue. Lorsqu'on parle des constellations sociales dans lesquelles apparaissent les maladies, il faut bien noter le caractère extrêmement complexe des phénomènes. Très souvent on oublie une donnée fondamentale, c'est que l'homme est mortel. Si l'on empêche un individu de tomber malade et de mourir à un instant T, on lui donne l'occasion de tomber malade à l'instant: T + t' ; le progrès ne peut être mesuré que par l'augmentation de ce t' . Les modifications incessantes de la pathologie ne peuvent jamais aboutir à un succès total. L'éradication de toute maladie est un objectif qui n'est pas pensable. » 

c- Le déroulement d'une maladie infectieuse

Lorsqu'un agent se développe et se multiplie (ou est multiplié) dans, ou sur, ou encore par,un hôte, ce dernier subit une infection. Une infection peut ou non conduire à une maladie (pathogénie). Une maladie infectieuse est une modification d'un état de bonne santé par un agent qui se multiplie (ou est multiplié) et qui provoque, pour la totalité du corps ou pour une partie de celui-ci, une incapacité à réaliser ses fonctions. Tout agent causant une maladie est qualifié de pathogène. Sa capacité à provoquer une maladie est appelée "pouvoir pathogène". Celui-ci est mesuré par ce que l'on nomme la virulence d'un agent. Cette virulence déterminée expérimentalement par le nombre d'agents pathogènes capables d'infecter (dose infectieuse 50 ou DI₅₀) ou de tuer (dose létale 50 ou DL₅₀) 50% des hôtes d'un groupe expérimental ("modèles" animaux ou cultures cellulaires...). La virulence est elle-même sous la dépendance de trois facteurs qualifiés de pouvoirs : pouvoir invasif (capacité à se répandre dans les tissus voisins du foyer d'infection), pouvoir infectieux (capacité à établir un foyer infectieux localisé) et pouvoir toxinogène (capacité à produire des toxines, substances chimiques nuisibles à l'hôte).

Remarque : La fièvre semble presque toujours avoir pour origine la libération, par l'agent pathogène, de substances pyrogènes (déclenchant la fièvre, du grec pûr = feu et gennan = engendrer). Ces substances provoquent une perturbation de la thermorégulation essentiellement sous le contrôle de l'hypothalamus. L'accès de fièvre correspond à une température orale (de la bouche) supérieure à 37°C ou une température rectale (du rectum, autre extrémité du tube digestif) de 37,5°C. La fièvre semble avoir pour résultat de stimuler les défenses de l'hôte par stimulation du système immunitaire et inhibition de la croissance bactérienne en diminuant le fer disponible dans le sang.

On peut distinguer plusieurs étapes dans une maladie : voici un exemple de description de ces étapes :

1. Du milieu extérieur au milieu intérieur :
   * Transmission de l'agent (direct : d'un corps à un autre, par des aérosols (toux, éternuements...), par la nourriture, par une plaie, par un vecteur (comme un animal, un insecte parasite...)...
   * Invasion de l'hôte : soit par une plaie ayant donné directement accès au milieu intérieur soit par les muqueuses ce qui nécessite alors la fixation sur ces cellules puis la pénétration intracellulaire pour certains agents.
2. De l'infection à la maladie :
   L'évolution d'une maladie dépend de trois facteurs essentiels: 1- le nombre d'agents pathogènes présents dans l'hôte ; 2- la virulence de l'agent pathogène ; 3- les défenses de l'hôte (degré de résistance).

2. santé : la défense du corps humain (du bobo à la cicatrisation)

Etant donnée la complexité et la variabilité des réponses, nous allons présenter des généralités (incomplètes). Pour les mécanismes, je vous renvoie aux deux exemples traités dans le cours de terminale : la tuberculose et une infection virale à herpès.

a - pénétrer dans l'organisme

On peut résumer en termes de barrières les mécanismes de défense de l'hôte intervenant avant que l'organisme étranger supposé pathogène n'ait pénétré à l'intérieur de l'organisme humain (dans le milieu intérieur).

Les barrières s'opposant chez l'homme à la pénétration d'un organisme étranger
barrières biologiques	l'état de nutrition	un individu mal nourri est plus sensible aux maladies qu'un individu bien nourri...
	l'âge.	en général les individus très jeunes et très vieux sont les plus vulnérables...
	les microflores habituelles	la "flore" habituelle (indigène normale) entrant en compétition (pour l'espace et pour les éléments nutritifs) avec un organisme pathogène étranger, elle peut aussi produire des substances antibactériennes toxiques pour les autres espèces
	terrain "héréditaire"	les variations individuelles sont indiscutables. Leur cause est par contre fort discutée...
barrières physico-chimiques	la peau	la couche de cellules kératinisées est difficile à percer et se renouvelle sans cesse, la peau est sèche, recouverte du sebum acide sécrété par les glandes sébacées, la peau est déjà occupée par de nombreux organisme habituels, l'homme enfin se lave (barrière comportementale)...
	le mucus	le mucus collant et les cils des muqueuses (voir cours de terminale) agglutine les organismes étrangers, la toux et l'éternuement peuvent aussi dégager brusquement les voies respiratoires...
	les écoulements de fluides	larmes de l'œil et mictions (action d'uriner), par exemple, éliminent de nombreux micro-organismes.
	le pH	pH gastrique voisin de 2-3
	les antimicrobiens naturels	de nombreuses substances sont des antimicrobiens : comme le lysozyme des larmes ou certaines enzymes salivaires ou encore les interférons (famille de glycoprotéines produites par de nombreuses cellules eucaryotes en réponse à divers stimuli comme des infections virales...)

Ces barrières peuvent bien sûr être passées "facilement" à la suite d'un accident (mise en contact du milieu intérieur avec le milieu extérieur).

b - le système immunitaire

Le système immunitaire
comprend classiquement les organes centraux ou primaires (thymus et moelle rouge des os longs) et les organes périphériques ou secondaires (ganglions lymphatiques, rate et organes lymphoïdes associés aux muqueuses) mais aussi les appareils circulatoires (sanguin et lymphatique).

* Etant donné que d'une part le thymus est un organe de jeunesse remplacé majoritairement par de la graisse à 30 ans (voir courbe dans le cours de terminale) et d'autre part que la fonction hématopoïétique (formation des cellules sanguines et des cellules immunitaires à partir des mêmes cellules souches) est d'abord localisée dans le foie chez le fœtus puis elle se déplace progressivement vers la moelle osseuse, qui devient le seul lieu de l'hématopoïèse à partir de la naissance;
* étant donné que la réponse immunitaire commence au point de pénétration de l'antigène (un antigène est toute molécule ou organisme capable de déterminer une réponse immunitaire de la part de l'organisme) ;
* étant donné enfin que l'appareil circulatoire, tant lymphatique que sanguin, est indissociable du système immunitaire ;
**** il me semblerait judicieux de changer cette description du système immunitaire... en voici une autre description :
le système immunitaire comprend:

• des cellules spécifiques d'une origine embryonnaire unique (foie, moelle rouge des os...) et
• regroupés dans des organes à fonction spécifique (ganglions lymphatiques, rate, thymus...) ou
• dispersées (tissus lymphoïdes associés aux muqueuses) aux lieux des points d'entrée des antigènes, et
• dont le caractère dynamique est assuré par l'appareil circulatoire (lymphatique et veineux).

Ce que l'on peut aussi énoncer en affirmant que le système immunitaire est dynamique (toujours en mouvement) et d'autre part coordonné, enfin il est évolutif.

• Le dynamisme du système est essentiellement du aux deux appareils circulatoires sanguins et lymphatiques, mais aussi au fait que le système immunitaire est composé de cellules souvent isolées et capables de se déplacer activement et de changer de compartiment. Les cellules immunitaires (pour plus de détails voir cours de terminale) sont souvent en mouvement ou, lorsqu'elles sont stockées dans des organes lymphoïdes périphériques, elles semblent intervenir dans la mémoire immunitaire.
• La coordination de la réponse se fait plus, à mon sens, par la localisation des zones de contact entre cellules (contact membranaire ou par l'intermédiaire de cytokines à faible rayon d'action [les médiateurs paracrines ou autocrines sécrétés par les cellules immunitaires selon la terminologie présentée à la fin du chapitre précédent]) que sont les organes lymphoïdes secondaires, que par des substances régulatrices. A ce sujet je citerai par exemple Revillard (Immunologie, De Boeck Université, p 301): "Il est essentiel de mieux connaître les mécanismes des réponses immunitaires locales au niveau des voies génitales si l'on veut mettre au point des vaccins contre les maladies sexuellement transmissibles" ; cet aspect de la réponse immunitaire me semble essentiel : la réponse immunitaire est locale, elle n'est pas la même selon le point de pénétration de l'Ag : il est connu qu'un Ag peut provoquer une réaction immunitaire très grave s'il est injecté, alors que sa prise orale (par la bouche) régulière peut conduire à l'absence de réaction à la suite d'une injection postérieure. Il y a donc une souplesse, une adaptation du système immunitaire qui peut aussi être formulée par le terme d'évolution.
• L'évolution du système immunitaire regroupe ainsi les différentes étapes de sa mise en place, la prise en compte de l'histoire individuelle, et surtout, la possibilité pour l'homme de le modifier à l'aide de vaccins, de sérums, de transplantations et autres applications médicales. La médecine est un art qui applique directement les connaissances de la science immunologique, mais elle participe aussi à l'acquisition de ces connaissances et en ce sens elle est aussi une science.

c - la réponse immunitaire

Un schéma de la réponse immunitaire à une blessure superficielle dont la principale qualité n'est certes pas la précision.... l'objectif est de "montrer" la profonde unité et la coordination de la réponse immunitaire au niveau local et général ainsi que le rôle prépondérant des appareils circulatoires lymphatiques et sanguins. La réponse est locale, puis générale, puis de nouveau locale. Les principales phases sont citées ci-dessous (pour plus de détails voir plus bas encore ou bien sûr le cours d'immunologie).
1 . la blessure atteint le derme, vascularisé, car elle saigne. Sur la coupe très schématique on distingue un poil (constitué par des filaments organisés d'une protéine : la kératine, celle que l'on retrouve au niveau de la couche cornée de l'épiderme, mais aussi des ongles...) et son follicule pileux qui lui donne naissance.
2 . La réaction immunitaire se déroule d'abord localement (1) par une inflammation. Des phagocytes (voir ci-dessous) accourus sur les lieux de la lésion capturent les bactéries et les débris des cellules lésées. On voit ici que les cellules arrivant sur les lieux de la lésion viennent des appareils circulatoires tant lymphatique que sanguin. Les phagocytes migrent ensuite (2) vers les ganglions lymphatiques ou les tissus lymphoïdes les plus proches (ici ce sont les ganglions de l'aisselle car le point de pénétration n'est pas une muqueuse). C'est au sein des ganglions que va avoir lieu la réponse immunitaire spécifique et généralisée à de nombreux autres types immunitaires que les phagocytes (voir ci-dessous). De là, les cellules immunitaires migrent (3) dans tout l'organisme grâce encore aux appareils circulatoires lymphatique et sanguin.
3 . La phase locale de cicatrisation est contrôlée (4) par des mécanismes encore mal connus (5).

Quelques précisions sur les principales étapes des réponses immunitaires suite à une blessure superficielle :

1. inflammation : ensemble de réactions complexes de défenses non spécifiques de l'agent qui les a causées. Trois signes cliniques principaux : rougeur (dilatation des vaisseaux sanguins et donc augmentation du flux sanguin au niveau de la zone lésée), gonflement (souvent se forme un œdème, c'est-à-dire une poche de lymphe interstitielle formée à partir du plasma qui sourd entre les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins distendus), chaleur (essentiellement due à l'afflux sanguin mais aussi à la libération de substances pyrogènes : capables de provoquer la fièvre), douleur (c'est l'œdème qui souvent comprime les terminaisons nerveuses du derme, mais il peut y avoir des toxines libérées par les bactéries infectieuses ou des substances libérées par les cellules lésées qui ont le même rôle..),. L'inflammation conduit à une altération de la fonction de l'organe ou du tissu lésé. Les mécanismes de l'inflammation reposent sur la libération de nombreuses substances chimiques qui causent tous ces événements.
2. On observe l'arrivée massive de globules blancs dont le rôle est de "capturer" les éventuelles bactéries ayant pénétré lors de la blessure et de nettoyer les tissus lésés en absorbant les cadavres des cellules mortes. Cette intense activité est appelée phagocytose (du grec phagein = manger) et les cellules des phagocytes. Cette phase est le point de départ de la réponse immunitaire spécifique qui va dépendre de l'antigène c'est-à-dire de la substance ou de l'organisme qui a été phagocyté. Un antigène est un élément susceptible de déclencher une réponse immunitaire spécifique.
3. les phagocytes qui ont "capturé" l'antigène vont migrer vers les ganglions lymphatiques ou les tissus lymphoïdes les plus proches (ici les ganglions de l'aisselle) et entrer en communication avec de nombreuses autres cellules immunitaires du groupe des lymphocytes (pour des détails voir cours d'immunité). La communication est établie par voie chimique (médiateurs endocrines, paracrines ou autocrines: voir chapitre précédent pour ces termes). mais aussi par des contacts membranaires facilités par le gonflement du ganglion au niveau duquel le flux de lymphe augmente (lors d'une infection les ganglions lymphatiques deviennent sensibles à la palpation, parfois douloureuse). C'est ainsi que l'information immunitaire (nature de l'antigène essentiellement) va être transmise à tout l'organisme par l'intermédiaire des cellules qui vont être entrées en contact les unes avec les autres au niveau des ganglions ou des tissus lymphoïdes. On assiste alors à une généralisation de la réponse immunitaire et à ce que l'on qualifie de mise en mémoire de l'antigène. Cette mise en mémoire de la nature antigènique sert d'explication pour justifier qu'une réponse immunitaire est souvent plus rapide lors de la seconde exposition à un antigène, ce qui fonde l'utilisation de vaccins qui sont des préparations contenant des antigènes sans pouvoir pathogène (du grec pathos = souffrir). La réponse immunitaire elle-même dépend de l'antigène est peut aller de la sécrétion de substances neutralisant ou lysant l'antigène (les anticorps par exemple qui sont des glycoprotéines sécrétées par certains lymphocytes) à une action de phagocytose ou de lyse dirigée et stimulée par d'autres cellules (la lyse d'une cellule est son éclatement).
4. la réponse locale qui avait commencé par l'inflammation se termine aussi par des contrôles locaux : vasoconstriction, stimulation de la division des fibroblastes (cellules conjonctives) qui vont colmater la plaie (cicatrisation)... Le pus d'une plaie correspond à la lymphe interstitielle avec des gouttelettes de lipides, des cadavres de bactéries et des débris de cellules mortes venant de l'organisme. On est loin de connaître tous les éléments qui contrôlent les étapes de la restauration de la fonction du tissu lésé

3. hygiène (rythmes de vie, alimentation, hygiène corporelle, comportements dangereux et nocifs: alcool, tabac, drogues)

Je sépare volontairement hygiène et sécurité, même si ces questions sont liées, la sécurité faisant intervenir de façon essentielle la législation alors que la santé est un domaine jusqu'alors assez "épargné"....
En regroupement les éléments ci-dessus sous le titre d'hygiène je souhaitais bien évidemment écarter la question morale mais il est certain que je ne vais pas y arriver : je suis bien conscient qu' « il ne suffit pas de savoir et de comprendre qu'un comportement nuit à la santé pour y renoncer ». Je ne souhaite cependant pas éluder le problème de l'éducation à la santé.
Pour cette partie, j'ai découvert tardivement un excellent ouvrage : Apprendre la santé à l'école, Brigitte Sandrin Berthon, ESF éditeur, collection Pratiques & enjeux pédagogiques, 1997. Je vais l'utiliser abondamment.
Je pense que l'on peut aussi s'appuyer sur le nouveau BO: BO Hors Série n° 9 du 4 novembre 1999 : Repères pour la prévention des conduites à risques : pages 1 à 28 : volume 1 : guide pratique et page 29 à 56 : volume 2 : guide théorique. Même si, concrètement, ce BO se limite à des exemples pris dans le cadre des collèges et lycées.

a . éduquer à la santé

Dans la partie précédente j'ai essayé de présenter la une notion biologique de santé qui prenne en compte le facteur humain (biologie humaine). Il me semblait plus pertinent de définir ce qu'était une maladie plutôt que d'essayer de trouver un consensus sur le terme de santé. Je pense avoir apporté suffisamment d'éléments pour montrer que les médecins sont partie prenantes dans une définition large et humaniste de la santé.

Il est donc maintenant intéressant de regarder comment d'autres personnes comprennent cette notion. C'est pour cela que le regard -très ouvert à mon avis- de Brigitte Sandrin-Berthon, qui travaille (en 1997) au Comité français d'éducation pour la santé, me semble si important. En voici des extraits commentés avec ma sensibilité propre.

Il semblerait que l'on assiste à un glissement d'un modèle de santé médical vers un modèle plus global : J.A. Bury , en 1988, dans "Éducation pour la santé", De Boeck, cité par B. Sandrin-Berthon, en distingue deux étapes:

modèle médical

modèle global

* la maladie est principalement organique * elle n'affecte que l'individu * elle doit être diagnostiquée et traitée sur un mode essentiellement curatif * par des médecins * dans un système autonome, organisé autour d'hôpitaux dirigés par des médecins.

* la maladie est un phénomène complexe qui résulte de facteurs organiques mais aussi de facteurs individuels et sociaux * elle affecte l'individu, sa famille et son environnement * elle demande une continuité de soins, de la prévention à la réadaptation * elle est prise en charge par divers professionnels de la santé qui travaillent en concertation, * dans un système ouvert et interdépendant avec la communauté.

. Pour témoin la définition de la santé donnée en 1946 par l'OMS dans ses statuts lors de sa création : « La santé est un état de complet bien-être physique, social et mental et pas seulement l'absence de maladie ou d'infirmité ».

Du côté de l'enseignant, les rôles de l'éducateur de santé sont variés
(je vais prendre principalement l'exemple du tabagisme mais il est aussi valable pour les autres comportements dangereux. Bien entendu il ne s'agit pas de stigmatiser les fumeurs qui n'ont pas tous un comportement tabagique irresponsable ni les quasi-totalité des buveurs (d'alcool) raisonnables qui ne sont pas des ivrognes...Mais pourquoi ne pas parler de vertu puisqu'il s'agit ici de morale ? Tout le problème est donc de montrer à l'enfant où se situe le comportement dangereux. Y-a-t-il une limite à ne pas dépasser ? Qui fixe les limites ? Je renvoie aux pages 41 et 42 du BO Hors Série n° 9 du 4 novembre 1999 .) :
:

• injonction (il ne faut pas fumer, c'est mauvais pour la santé ! ); dans ce cas le maître est là pour rappeler les conseils et même les directives (elles existent !) de son employeur.... c'est aussi un problème de loyauté vis-à-vis de l'institution car elles obligent en conscience,
• information (regardez les poumons d'un fumeur par rapport à ceux d'un non fumeur !); le problème majeur étant la fiabilité de l'information : la plupart des sources font état de données STATISTIQUES qui ne sont pas expérimentales (même et surtout les sources médicales: je crois qu'il existe encore une majorité de médecins (et d'autres personnes) pour affirmer que la médecine n'est pas une science expérimentale mais un art, ou, comme je l'ai lu sous la plume de Pierre Gréco dans l'Encyclopédia Universalis : « la pédagogie est une technologie et non pas une science, comme la médecine est une technologie concrète »...). Elles sont du domaine des sciences humaines. L'information sur la santé ne peut pas être une information scientifique, elle doit être pédagogique, psychologique, adaptée aux enfants à laquelle elle s'adresse.
• responsabilisation (comment un professeur de SVT peut-il fumer devant ses élèves après leur avoir parlé des méfaits du tabac ? comment un père peut-il fumer devant le berceau de son nouveau-né lorsqu'il sait que l'enfant, fumeur passif, absorbe une bonne partie des goudrons contenus dans les fumées de sa cigarette), si l'on désire vraiment mettre en garde contre les dangers du tabac pourquoi ne pas aller jusqu'à organiser une visite à des malades grands fumeurs atteints d'un cancer du poumon ?
  Les réponses sont probablement claires : on fume pour de "mauvaises" raisons variées (plaisir, prise de confiance en soi, affirmation de sa personnalité, refus de l'interdiction, bravade, détresse....), mais on arrête de fumer pour de "bonnes" raisons tout aussi variées (santé, confiance, amitié, amour, pauvreté ?...). Je vous renvoie notamment au BO Hors Série n° 9 du 4 novembre 1999 qui propose des pistes de réflexion et d'action notamment dans le cadre de partenariats entre professionnels de la justice, de la santé et de l'éducation. Pour le primaire, l'importance des familles est encore plus nette, je suis convaincu que l'école ne peut remplacer la famille, premier éducateur. Peut être que le travail d'éducation à faire ici est en direction des parents et non des enfants (je pense notamment aux rythmes de vie (le contrôle de la télévision et des horaires du coucher de l'enfant), à l'alimentation, au tabac et à l'alcool). Dans les exemples qui suivent on pourra voir des exemples de telles "concertations". Là encore, c'est bien le travail d'une équipe éducative, dans le cadre d'un projet d'école, qui peut porter des fruits.
  L'éducation à la santé passe donc par l'information mais doit être suivie d'une aide à la décision (au choix volontaire de l'enfant-adolescent) et surtout à l'encouragement (valoriser les choix positifs) : l'enfant doit savoir ce qui est bon pour sa santé et ce qui ne l'est pas, être responsable de ses choix et des conséquences de ceux-ci (le comportement de fumeur ne peut pas être déclaré comme nocif les jours où l'on étudie le sujet en classe, et traité à la légère et encore moins valorisé à la sortie de l'école ou entre collègues devant les enfants...) : oserais-je affirmer que l'enseignant se doit de montrer l'exemple (dans l'espoir que l'enfant acquiert le sens de ses responsabilité, il faut bien que l'éducateur soit un modèle dans ce domaine et se sente comme partie intégrante du dispositif civique éducatif , tout en respectant la liberté des consciences, bien évidemment... il ne s'agit pas d'imposer mais de montrer un exemple : on ne peut pas être un éducateur de santé sans positionnement clair au sein de l'institution et sans partager les mêmes objectifs, au moins partiellement, que les autres membres de la communauté éducative : je cite Brigitte Sandrin Berton dans son chapitre sur "Du savoir au savoir être" : « L'instituteur porte alors les valeurs de l'institution qui le mandate....L'éducateur va plus loin : il prend position et pose ses propres valeurs en exemple » ; elle cite aussi H. Hannoun, Comprendre l'éducation. Introduction à la philosophie de l'éducation, Paris, Nathan, 1995, dans une phrase qui me convient : « L'instruction vise la possession de compétences : l'éducation vise en sus l'émergence d'une personne ». Elle continue : « Si l'on accepte le terme d'éducation, on ne peut donc pas se contenter d'apporter aux élèves des informations sur un thème ni de leur prescrire des comportements sains. On les aidera plutôt à se construire une opinion, à partir des messages ou des désirs souvent contradictoires. On leur permettra de découvrir ce qui influence leurs comportements : les expériences personnelles, les habitudes familiales et culturelles, la publicité, l'envie de faire comme les autres, le goût du risque, la peur de la sanction....» ).

Remarque:
Les éléments présentés ci-dessus sont ceux véhiculés par l'institution dont je me dois d'être le porte-parole. Mais on demande à l'enseignant un rôle d'éducateur qu'il n'est pas obligé d'accepter. Cette mission n'est pas celle pour laquelle j'ai été recruté.
Il y a un profond malaise entre le souhait d'un travail réalisé du mieux qu'il peut par l'enseignant et la politique de plus en plus "manageriale" de l'institution au profit de valeurs de moins en moins acceptables (libéralisme).
Je ne crois pas que le rôle de l'école soit de gommer des inégalités sociales générées par ailleurs. L'école n'est pas là pour que l'état libéral se donne bonne conscience. Yves Careil, qui travaille dans la même institution que moi, vient de me dire que "l'école n'est que le reflet de la société". Je n'ai pas ses compétences pour juger des enjeux sociaux, politiques et économiques de la crise de l'école, mais si j'accepte de m'investir dans la dimension éducative, c'est avant tout comme père de famille. Si l'institution adhère aux mêmes valeurs que moi, tant mieux, mais je crains que cela ne soit pas toujours le cas. D'autre part j'émets les plus grandes réserves en ce qui concerne les limites de conscience sur des questions morales.
Personnellement je refuse en conscience de conseiller ou même de favoriser la contraception par le Norlévo (ce n'est pas un contraceptif qui empêcherait la fécondation mais bien un contragestatif car il empêche la nidation : il est donc clairement avortif si l'on place bien le début de la vie humaine à la fécondation) comme remède, afin que les infirmières des écoles (qui pour l'instant ne sont pas très nombreuses malgré les promesses...) puissent soigner des détresses qui ne sont pas de leur domaine de compétence mais bien du ressort des parents (en ce sens le BO Hors Série n°1 du 6 janvier 2000 présente des directives en dehors du champ de compétence d'une ministre). Au 30/06/2000, l'annulation de la circulaire par le conseil d'état ont montré combien ces questions sont traités trop rapidement et de façon superficielle par les politiques de l'éducation nationale. Au mois de septembre 2000 une proposition de loi pose de nouveau le problème de façon inquiétante montrant à nouveau qu'il existe une véritable volonté de certaines personnes organisées de faire passer dans l'éducation nationale des normes politiciennes contre le bien des enfants et des familles. Le refus n'en est que plus urgent. En conscience l'enseignant aura le devoir (moral) de s'opposer (personnellement mais aussi avec les familles) à ces dispositions légales mais immorales.

b. des exemples à étudier ensemble

b1. une exposition sur le tabac réalisée par les élèves

b2 . la rencontre avec une médecin spécialiste du cancer qui vient parler des méfaits du tabac et répondre aux questions des enfants

b3. l'utilisation du coffret pédagogique édité par le Comité français d'éducation pour la santé sur le thème de l'eau : CFES, Léo et l'eau, coffret pédagogique pour les classes de CE2, CM1, CM2, Vanves, 1996

b4. utilisation du CD-Rom Éducation pour la santé....

b5. une expérience lourde sur "La fatigue, le sommeil et les rythmes scolaires" (réalisée en 1988-1989 à Ivry sur Seine) qu'il faudrait compléter avec le dossier de l'INRP : ACCUEIL , ACCOMPAGNEMENT, RYTHMES ET PARTENARIAT SCOLAIRES est à l'adresse http://www.inrp.fr/Primaire/Dossier_Doc/dossier_doc.htm

Quelques commentaires personnels:
* il ne faut d'abord pas confondre recherche et éducation-enseignement; on peut engager un travail sur le sommeil sans faire une enquête auprès des parents et des enfants.
* il semble y avoir un décalage énorme entre les textes "scientifiques" qui prônent une individualisation du temps de vie de l'enfant, et les capacités offertes par l'école, aux nombreux temps de vie, nécessairement communautaires.
* il semble que l'on puisse, dans le cadre de notre approfondissement disciplinaire, essayer, à chaque fois que cela est possible à l'occasion des activités liées à l'hygiène, de se fixer des objectifs notionnels concernant telle ou telle maladie, telle ou telle réponse de l'organisme.... bref, ne pas se contenter de conseils de sécurité ou d'hygiène de vie, mais montrer que ces indications reposent sur un domaine de savoirs en mutation continuelle (par exemple : si l'on décide de parler de l'eau et du savon, il est intéressant de coupler cette étude avec celle des bactéries qui prolifèrent dans les zones mal lavées et humides de la peau (et responsables des mauvaises odeurs de fermentation...), d'essayer de montrer ces bactéries sous le microscope, ce qui est assez facile... etc.).

c. démarche pédagogique d'éducation à la santé

(d'après le chapitre 3 du livre de Brigitte Sandrin-Berthon, ce résumé modifié est caricatural et déforme bien sûr la pensée de l'auteur auquel je vous recommande de vous référer, le livre étant à la médiathèque)

1. 1ère étape: avant l'action : identifier les besoins (étudier la situation initiale) afin d'établir des priorités pour formuler des objectifs (il faut clarifier ses intentions éducatives), décrire les activités permettant d'atteindre les objectifs : il s'agit de définir un PROJET avec ses ressources et sa programmation
2. 2ème étape: l'action : réaliser son projet
3. 3ème étape : après l'action : on évalue, on publie (on peut parfois parler de production mais cela n'est bien sûr pas toujours souhaitable), on raconte aux autres... il est tellement facile de mettre en ligne un projet et son suivi sur internet... et cela peut vraiment être utile à d'autres équipes pédagogiques...; bref on en parle autour de soi. Enfin on prolonge ou non le projet...

4. sécurité: principes simples de secourisme

Les manuels n'étant pas très explicites sur cette partie (et comme il s'agit de législation, il y a une évolution au moins aussi importante que celle des concepts scientifiques....), j'ai trouvé des informations d'une part sur le site du ministère de l'éducation nationale et d'autre part sur le site de la fondation MAIF. C'est à partir des pages de ces sites que je présente le "résumé" qui suit.

Textes de référence "modifiés" (c'est moi qui souligne en rouge et éventuellement ajoute des liens): Pour les textes de référence concernant la sécurité routière je vous renvoie aux pages du ministère étant donné que les documents sont assez nombreux.

• Circulaire n°83-550 du 15 novembre 1983

  
  Enseignement des règles générales de la sécurité dans les écoles et les collèges
  Texte adressé aux recteurs et aux inspecteurs d'académie.
  Le décret n°83-896 du 4 octobre 1983 a institué un enseignement des règles générales de sécurité dans les établissements scolaires. Cet enseignement complète celui des règles de sécurité relatives à la circulation routière prévu par la loi n°57-831 du 26 juillet 1957, le décret n°93-204 du 12 février 1993.

  I. ÉCOLES MATERNELLES ET ÉLÉMENTAIRES

  Au niveau des écoles maternelles et des écoles élémentaires, l'enseignement des règles de sécurité, ouvert sur la vie, doit passer progressivement du temps des " interdits répétés " à celui des comportements raisonnés où la sécurité devient une création permanente, intelligente et réfléchie. Ces règles ont trait essentiellement aux dangers d'accidents qui se présentent dans les diverses circonstances de la vie scolaire, familiale et durant les vacances scolaires. Plus que jamais, cette éducation est nécessaire et interpelle toute la communauté éducative, en un moment où familles, médecins, enseignants, éducateurs, administrateurs, à l'occasion de situations parfois dramatiques, sont conduits à mesurer les dangers que multiplie désormais l'environnement. Il n'y aura de sécurité effective que dans la mesure où un solide enseignement des règles générales de la sécurité aura été largement dispensé, visant à développer chez les enfants " l'esprit de sécurité ".

  Cet enseignement ne saurait constituer en aucune manière une discipline nouvelle. Il s'agit, au moment où l'attention des maîtres est particulièrement sollicitée par l'effort de rénovation pédagogique, d'insister sur l'impérieuse nécessité de donner la dimension " éveil à la sécurité " à tous les moments de l'action éducative.

  Cet éveil impose que chaque enfant acquière progressivement des connaissances et la maîtrise des comportements de vigilance et de prudence. Il en tirera deux bénéfices : d'une part éviter l'accident, d'autre part réagir de façon adaptée, même hors de toute surveillance, face aux situations dangereuses et aux tentations du risque. Il s'agit donc là d'un véritable apprentissage de la responsabilité vis-à-vis de soi-même et envers autrui.

  Il apparaît en effet que l'enseignement des règles générales de sécurité tendra plus ou moins, selon l'âge vers :
  *l'acquisition d'un capital d'habitudes de plus en plus éclairées propres à faire se tenir l'enfant hors du danger ;
  * la prise de conscience progressive des relations entre ces connaissances et les habitudes qu'elles justifient ;
  * la maîtrise d'attitudes et de comportements responsables ;
  * l'initiation à la pratique des premiers gestes de secours (cf. note de service n°97-151 du 10 juillet 1997).

  En la matière, à l'école maternelle et à l'école élémentaire, le " climat " qui règne dans la classe est d'importance primordiale. C'est au maître qu'il appartient de créer cette ambiance favorable, et de pratiquer une pédagogie, où maîtrise de soi, évaluation des risques liés aux initiatives prises, vigilance et prudence pour soi et pour les autres sont des préoccupations constantes.

  À l'école maternelle et au cycle préparatoire, par simple " imprégnation ", se tissera un premier réseau d'habitudes et d'attitudes favorables à la prévention.

  Dans le cycle élémentaire et le cycle moyen, le code des règles simples et des recommandations de prudence, enrichi au fil de tous les événements de la vie scolaire ou extra scolaire, sera intégré à tout moment à l'action éducative. Mais il va de soi que c'est au cours des activités d'éveil, et des séances d'éducation physique et sportive, par une appréciation plus lucide des rapports de l'enfant avec son environnement et par le développement d'une réflexion mieux informée que se structurera peu à peu un enseignement de la sécurité. Certains thèmes seront choisis dans l'intention de conduire les enfants à s'interroger sur les phénomènes en fonction desquels il est possible de prévoir et d'expliquer les divers dangers, leurs conséquences et les moyens d'y faire face. C'est plus particulièrement lors des activités de découverte de l'environnement ou à dominante biologique, physique ou technologique que le maître pourra mettre l'enfant en garde contre les actes qui risquent de déclencher l'accident ou d'en aggraver les effets. Il s'agit bien là de développer l'aptitude à construire lucidement sa propre sécurité.

  Bien qu'il soit l'objet d'une préoccupation constante qui débouche sur la vigilance, la prudence et la responsabilité, cet enseignement ne doit pas aboutir à paralyser les enfants. Il ne s'agit pas d'étouffer leur initiative au moment où ils entament l'aventure passionnante de la découverte du monde, mais de leur permettre de contrôler les risques qu'ils prennent pour eux-mêmes ou auxquels ils exposent les autres. L'éducateur doit préparer ses élèves à une vie de citoyens lucides et circonspects mais ni timorés ni pusillanimes.

  En vue de favoriser l'organisation du travail des instituteurs selon le niveau auquel ils interviennent, il a été jugé plus opportun, plutôt que de dresser un catalogue de toutes les causes prévisibles d'accidents, d'indiquer les différents types d'accidents classés par taux décroissant de fréquence constatée :
  traumatismes divers (plaies ñ coupures) ;
  fractures ;
  intoxications, empoisonnements ;
  brûlures de toutes natures ;
  noyades ;
  accidents par introduction de corps étrangers ;
  morsures ñ piqûres ;
  asphyxies ;
  accidents dus à l'électricité (vous pouvez consulter sur le site du ministère les données statistiques sur les accidents domestiques).

  À partir de cette liste, toute liberté est laissée à chacun, en fonction des situations rencontrées ou suscitées, pour adopter les cheminements qui lui paraîtront les plus appropriés à l'enseignement des prescriptions de sécurité les mieux adaptées aux enfants et à leur environnement.

  II. COLLÈGES
  Cette première éducation qui a permis aux élèves d'acquérir un certain nombre de comportements propres à limiter les risques d'accident sera consolidée, complétée et élargie au niveau du collège.
  Elle s'inscrira naturellement dans le cadre des préoccupations qui animent l'action éducative. Associant tous les partenaires de la communauté éducative, elle s'attachera, au même titre que toutes les autres activités, à développer l'apprentissage de la responsabilité chez les élèves tant à l'égard d'eux-mêmes que d'autrui.
  La réalisation de cet objectif implique une action d'information de nature scientifique sur les causes des accidents, leurs conséquences humaines et sociales et sur les moyens pratiques d'y faire face.
  Cette action trouvera une place de choix dans certains domaines de formation tels que l'éducation civique, l'éducation physique et sportive, les sciences expérimentales, l'éducation manuelle et technique et les options technologiques.
  Dans l'enseignement de ces dernières, la description, l'explication, l'analyse des phénomènes mécaniques et physiques auxquels elles donnent lieu, doivent s'accompagner de l'exposé des risques et des mesures de prévention qui leur sont liées.
  À titre d'exemple, pourrait être abordée l'existence des risques causés par :
  En sciences expérimentales :
  les phénomènes naturels ;
  les incendies (cas d'auto-inflammation) ;
  l'air confiné ;
  la combustion de certains corps, allumettes, gaz domestique ;
  échappement, gaz industriels, vapeurs délétères ;
  usages du courant électrique ;
  explosions, implosions, engins de guerre abandonnés ;
  rayonnements nocifs ;
  animaux venimeux ou vecteurs de maladies ;
  produits toxiques et plantes vénéneuses ;
  mauvais usages ou abus de médicaments.
  En éducation manuelle et technique et options technologiques :
  utilisation de machines, d'outils, d'outillages domestiques ou d'appareils électroménagers ;
  fonctionnement d'installations électromécaniques (ascenseurs, escaliers roulants, trains, métro).
  En éducation physique et sportive :
  la pratique des activités physiques et sportives elles-mêmes, au cours de laquelle seront rappelées aux élèves des règles connues par les enseignants d'éducation physique et sportive et figurant dans les instructions officielles concernant la sécurité dans les évolutions et exercices, par exemple :
  distance de sécurité dans les lancers ;
  fixation et bon état des engins ;
  sécurité dans l'eau ;
  etc.
  Les circonstances de la vie faisant appel à la motricité, soit dans le cadre des loisirs, soit dans le cadre d'activités utilitaires ou professionnelles, impliquent le transfert et l'application des principes et comportements acquis au cours des séances d'éducation physique et sportive et tout particulièrement d'une bonne connaissance de soi, de ses possibilités et de ses limites, par exemple :
  ne pas se baigner seul ;
  ne pas partir seul en montagne ;
  utiliser un matériel adapté ;
  vérifier la stabilité d'une échelle ;
  respect des techniques de lever et porter lourd en sécurité.
  Ainsi, on s'appliquera à développer auprès de chaque élève un ensemble de comportements sur le modèle suivant :
  observer avant tout une attitude permanente de vigilance ;
  agir promptement en face d'une menace immédiate d'accident pour éviter celui-ci ;
  intervenir avec efficacité pour limiter le développement d'un sinistre ;
  savoir se dégager d'une situation d'accident, sans pour autant en aggraver les risques ;
  apporter efficacement un secours aux victimes ;
  garder, si l'on est victime d'un accident, une attitude raisonnée de façon à ne pas aggraver les conséquences de l'incident dans l'attente de secours.
  Afin d'assurer plus efficacement, dans le domaine de la sécurité, le rôle de coordination et d'impulsion qui lui est dévolu, le chef d'établissement s'attachera le concours de toute son équipe et de l'ensemble des professeurs, donnant ainsi cohérence et efficience à des actions de préférence interdisciplinaires.
  L'éducation à la sécurité trouvera de même naturellement sa place dans le cadre d'activités éducatives (clubs, P.A.E.).
  Il sera fait appel également à la contribution précieuse que seraient susceptibles d'apporter à cette occasion, dans leurs domaines respectifs, le personnel d'administration et d'intendance, l'équipe médicale, paramédicale et sociale et le personnel de service.
  Il serait souhaitable que des parents d'élèves soient, notamment en raison de leur compétence, invités à participer à ces actions.
  Toutes ces recommandations ne sauraient faire oublier les exigences imposées par l'organisation générale de la sécurité dans les locaux scolaires, et notamment la mise en place des mécanismes d'intervention en cas d'accident.
   
   

  III. RÔLES DES ENSEIGNANTS EN CAS D'INCENDIE ET DE PANIQUE

  Le rôle des enseignants en matière de sécurité est particulièrement important lorsque les usagers de l'établissement sont confrontés à un problème soudain et grave. Il en est ainsi notamment en matière d'incendie.
  Malgré toutes les précautions qui peuvent être prises pour empêcher qu'un incendie n'éclate, un tel accident est toujours possible.
  Il importe alors de réagir rapidement. Dans un incendie ces minutes comptent. Les exercices d'alerte doivent être périodiquement organisés dans les établissements. Il convient que les enseignants veillent à ce que tous les élèves qu'ils ont alors en charge, ainsi que ceux qui seraient par exemple en étude non surveillée, participent effectivement à l'exercice.

  Parfois, des alertes intempestives peuvent se produire. Même, si après coup, il apparaît qu'aucun incendie n'avait pris naissance, il ne faut pas prendre les alertes suivantes à la légère.
  Dans la mesure où il s'agit, et c'est trop souvent le cas, de fausses alertes liées à la malveillance, les enseignants peuvent saisir cette occasion pour appeler l'attention des élèves sur le caractère absurde et dangereux de tels agissements.
  Les enseignants peuvent aussi profiter de la prérentrée pour faire, sous la conduite du chef d'établissement, une visite des lieux, connaître les cheminements et les issues de façon qu'ils puissent être en mesure de faire face éventuellement à une situation imprévue, qui peut être source de panique.
   

• B.O. n°27 du 17 juillet 1997 - Note de service n°97-151 du 10-7-97

  
  Éducation à la santé et à la citoyenneté : apprendre à porter secours
  Texte adressé aux recteurs d'académie ; au directeur de l'académie de Paris ; aux inspecteurs d'académie, directeurs des services départementaux de l'éducation nationale ; aux inspecteurs de l'éducation nationale ; aux médecins et infirmiers, conseillers techniques des recteurs et des inspecteurs d'académie.
  On déplore chaque année en France plusieurs dizaines de milliers de décès dont un grand nombre pourrait être évité, si l'alerte et les premiers gestes de survie avaient été entrepris par l'entourage en attendant l'arrivée des secours spécialisés. Tout citoyen devrait pouvoir porter secours.
  Face à une urgence vitale, la chaîne médicale des secours est constituée :
  - de l'alerte,
  - des gestes de premiers secours,
  - de la prise en charge médicale par les SAMU,
  - du transport vers l'établissement de soins adapté,
  - des soins hospitaliers.
  L'éducation nationale peut améliorer les deux premiers maillons de cette chaîne par l'apprentissage des gestes élémentaires de premiers secours tout au long de la scolarité obligatoire, de la grande section de maternelle jusqu'à la fin du collège, apprentissage qui entre dans le cadre de l'éducation civique et permet le développement, dès l'école, d'un véritable esprit de solidarité.

  Trois grandes orientations peuvent être dégagées :
  1) Enseigner les gestes " qui peuvent sauver une vie ". Une réponse adaptée à la situation d'urgence dépend de la qualité de l'alerte. Celle-ci est donc le premier maillon de la chaîne de secours, son apprentissage se fera tout au long du cursus.
  2) Intégrer cette formation dans un projet interdisciplinaire conformément au programme de la classe. (des exemples de projets pour la sécurité domestique et pour la sécurité routière peuvent être consultés sur le site du ministère)
  3) Établir un enseignement progressif en fonction du développement psychomoteur et de l'autonomisation de l'enfant.
  À l'issue de la scolarité obligatoire, l'élève sera capable de reconnaître une situation d'urgence et de savoir protéger, alerter et effectuer certains gestes en attendant l'arrivée des secours organisés.
  L'enseignement des gestes élémentaires de secours à l'école primaire s'intègre dans les programmes de mars 1995.
  Cet apprentissage repose sur une pédagogie active de mises en situation et, à ce niveau, peu de moyens matériels sont nécessaires.
  Dans cet esprit, il est souhaitable qu'une sensibilisation soit faite dans quelques académies dès la prochaine rentrée scolaire ; je vous conseille de vous appuyer sur le personnel du service de promotion de la santé en faveur des élèves qui se rapprochera des SAMU-CESU pour le conseil technique.
  Dès janvier 1998, un plan national de formation destiné aux inspecteurs de l'éducation nationale, aux conseillers pédagogiques, aux médecins et infirmiers a été programmé. Il sera complété par des plans académiques et départementaux de formation ainsi que par des journées pédagogiques.
  Il est important que cette initiation soit largement développée dès l'école primaire et poursuivie dans le second degré où elle trouve sa place en éducation civique.
  Vous veillerez à la bonne application de ces dispositions

  Pour le ministre de l'éducation nationale, de la recherche et de la technologie, et par délégation,
  Le directeur des écoles

  Marcel DUHAMEL
  Le directeur des lycées et collèges
  Alain BOISSINOT

  DGS/SQ2/GD/N°756 - Note du 22 juillet 1997
  Texte adressé : aux préfets de région ; Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour information). aux préfets de départements ; Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour mise en œuvre).

  OBJET : Apprentissage des gestes élémentaires de premiers secours dans les établissements scolaires.
  Conseil technique des SAMU-CESU.

  L'apprentissage des gestes élémentaires de secours est inscrit dans les programmes scolaires depuis 1995. L'apprentissage de conduites simples face à une détresse médicale, en particulier la maîtrise de l'alerte, doit être conduit tout au long de la vie scolaire. Cette sensibilisation est réalisée par les enseignants eux-mêmes, préalablement formés par le service de promotion de la santé, en partenariat avec les CESU (centres d'enseignement des soins d'urgence).
  Cette volonté est retracée dans une circulaire du ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche, que vous trouverez ci-joint. Ce texte a été élaboré par un groupe composé de personnels médical et éducatif de ministère de l'éducation nationale, du ministère de la santé et de représentants de l'association nationale des centres d'enseignement des soins d'urgence (ANCESU). Le texte souligne fortement le rôle de conseil technique que peuvent apporter les CESU dans le déroulement de cet apprentissage.
  Ces dispositions consacrent le résultat d'un long partenariat entre les établissements scolaires et les CESU, ces derniers participant activement à la formation des personnels de l'éducation nationale à la promotion de la santé en milieu scolaire, dans le cadre notamment de plans départementaux de formation. Je souligne que le premier plan national de formation relatif à la sensibilisation à l'enseignement des gestes élémentaires de secours à l'école primaire qui se tiendra en janvier 1998, se déroulera au CHU d'Amiens, dans les locaux du CESU.
  Je vous serais reconnaissant de bien vouloir faire parvenir cette présente note ainsi que la circulaire du ministère de l'éducation nationale aux responsables de SAMU-CESU de votre département en les invitant à contacter, dès à présent, les responsables d'académie afin qu'ils élaborent ensemble la mise en œuvre du programme dans les établissements scolaires et la promotion des plans départementaux de formations sur le sujet.
  Je vous prie de bien vouloir me tenir informé des difficultés éventuelles que pourraient rencontrer les CESU dans leur participation à cette action de formation.
  Pour le Ministre de l'emploi et de la solidarité
  Le Directeur Général de la Santé
  Jean-François GIRARD

  On peut y ajouter le nouveau BO Hors Série n°1 du 6 janvier 2000 présentant le Protocole national sur l'organisation des soins et des urgences dans les écoles et les établissements publics locaux d'enseignement (EPLE)
  Enfin il est indispensable de citer le BO Hors série n°7 du 23/09/1999 relatif aux sorties scolaires ou plutôt le résultat du marathon entamé par l'administration pour arriver à publier une circulaire acceptable qui ne provoque plus un tollé  http://www.education.gouv.fr/bo/1999/hs7/default.htm
   

Je pense que les textes principaux sont ceux du ministère disponibles à l'adresse : http://www.educnet.education.fr/securite/secudom/indapsec.htm
Vous pouvez aussi utiliser les nombreuses fiches pédagogiques proposées sur le site (fiches pédagogiques sur la sécurité routière)ainsi que sur celui de la fondation MAIF (notamment les fiches pédagogiques et tout particulièrement celles sur l'enfant piéton, très bien faites), si elles s'inscrivent dans votre projet.
 

Voici un essai de synthèse:
* l'enseignement à la sécurité est de la responsabilité de l'enseignant qui va être formé pour cela en liaison services de santé et de sécurité publiques...(une formation aux premiers secours est proposée à tous les PE2 à l'iufm de Bretagne en fin d'année)
* en attendant...., l'apprentissage de la sécurité, est une imprégnation d'un esprit de sécurité qui passe par l'exemple, le rappel permanent de consignes, des exercices d'alerte, la prise en compte concrète dans le projet d'école des aspects de santé et de sécurité et l'incitation à la réalisation de projets interdisciplinaires sur ce sujet (à partir notamment des listes d'accidents proposées plus haut)...
* on peut s'appuyer sur le document suivant du ministère (sur le site sur la sécurité):
COMPÉTENCES À ACQUÉRIR PAR LES ENFANTS
Ce tableau résume les compétences à faire acquérir aux enfants. Il met en valeur trois axes d'apprentissage :
- prévention ;
- protection ;
- alerte.
Sa lecture horizontale montre une progression de l'école maternelle à l'entrée au collège.

	Cycle 1	Cycle 2	Cycle 3
Prévenir     Protéger	être capable : - d'identifier un danger pour soi, pour les autres ; - de demander de l'aide à bon escient dans des situations de classe.	être capable : - d'identifier un danger pour soi, pour les autres ; - de se protéger ; - d'anticiper ; - d'éviter un accident ; - de protéger autrui ; - de connaître son environnement familier puis plus lointain ; - de décrire un fait ou une situation.	être capable : - d'identifier un danger pour soi, et les autres ; - d'anticiper ; - de se protéger ; - d'analyser une situation pour alerter, pour agir ; - d'apprendre quelques gestes simples.
Alerter                     Agir	être capable : - d'aller chercher de l'aide ; - de téléphoner (le 15) ; - de donner son nom et l'endroit o l'on se trouve ; - de décrire une situation ; - de nommer les différentes parties du corps.	être capable : - d'alerter d'une manière plus structurée, plus efficace : . en appelant le SAMU, . en répondant aux questions du médecin régulateur, . en décrivant précisément un fait ou une situation, . en se situant dans un environnement familier ou plus lointain. - de faire face à une situation simple : brûlures, saignements, traumatisme.	être capable : - de donner l'alerte d'une manière de plus en plus structurée et de plus en plus efficace au service adapté (15-17-18) ; - de décrire plus précisément une situation et l'état d'une personne (état de conscience, état d'inconscience, état de la ventilation) ; - de basculer la tête en arrière ; - « de mettre sur le côté ». Cette position devra être apprise pour être pratiquée sur le conseil du médecin régulateur.

* on veillera tout particulièrement au respect et à l'énoncé des consignes de sécurité lors des activités susceptibles d'être l'occasion d'accidents : activités expérimentales, physiques et sportives et bien sûr sorties et déplacements....

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